Телемедицина – миф или реальность?


В статье рассказывается об истории телемедицины, ее правовых аспектах и правилах ведения онлайн-консультации, которые необходимо соблюдать и врачам, и их пациентам.

Эволюция телемедицины

Интересная тема у нас сегодня. Мне давно любопытно: телемедицина (ТМ) реально работает или это просто «распиаренная» технология? Попробуем разобраться. Надеюсь, вам тоже будет полезно, дорогие коллеги.

Эра ТМ наступила тогда, когда стала актуальной проблема дистанции между врачом и пациентом, а также между специалистами, работающими в центрах, которые обмениваются медицинской информацией и данными. Когда мы говорим о том, что ТМ – это нечто кардинально новое, подразумевающее под собой использование исключительно современных разработок, это не совсем так. Технологии, лежащие в ее основе, существуют множество лет. На практике ТМ активно применяется, и есть определенные области, в которых она используется.

Впервые ТМ была применена в 1905 году, тогда состоялась первая в мире трансляция электрокардиограммы на расстояние из одной точки в другую. В 1920 году развивалась морская ТМ: в плавании возникали непредвиденные случаи и болезни, морякам требовалась квалифицированная медицинская помощь, а специалистов на борту не хватало. Но все-таки, как мне кажется, ее нельзя назвать ТМ в чис­том виде.

С развитием видео как направления передачи изображения на расстояние появилась и первая видеоконференц­связь. Тогда люди смогли обмениваться информацией, дискутировать, общаться с ее помощью. В 1949 году была проведена первая цветная видеоконференция между медицинскими работниками в области телемедицинских (ТМ) консультаций.

Думаете, СССР оставался в сто­роне? Нет, с 1960 по 1990 год в Сою­зе проходило огромное количество дистанционных консультаций в разных областях. В основном это была передача ЭКГ, активно использовавшаяся в космической сфере. Интересный факт: ТМ в СССР применялась уже во время полета первого летчика-космонавта Юрия Гагарина.

Если говорить об эволюции ТМ, то она началась с появления технологий, позволяющих передавать данные. Сначала был изобретен телеграф, с его помощью можно было отправлять простейшие сведения, в частности, он использовался для пересылки медицинской информации. На следующем этапе – телефон, олицетворяющий собой аудио­связь, которая позволяла провести некую консультацию. И наконец, был создан персональный компьютер и интернет. Сейчас все технологии, связанные с ТМ, имеют выход в Сеть.

Veko school в статье

Форматы ТМ

1. «Врач – врач».

2. «Врач – пациент».

Их названия говорят сами за себя. Еще имеются синхронные (в текущее время) и асинхронные (отложенные по времени) консультации.

Правовые аспекты применения ТМ

Не знаю, как вас, коллеги, а меня всегда интересовало, насколько законна ТМ. Не секрет, что мы с вами живем не в лучшее для врача время. Правовые и моральные вопросы выбора тактики ведения пациента часто находятся в противостоянии. И врач, с моей точки зрения, должен действовать сейчас абсолютно в правовых рамках. В первую очередь, для своей безопасности. Мы пришли в профессию, желая помогать людям; как ни пафосно это звучит, но это правда. Поэтому врач сейчас во многом – сам себе юрист. Интересно? Будем разбираться?

У нас имеется приказ Минздрава России от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий». Он был утвержден еще при В. И. Скворцовой. Пожалуй, самое главное его положение следующее: «Оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий осуществляется медицинскими работниками, сведения о которых внесены в Федеральный регистр медицинских работников, а также при условии регистрации соответствующих медицинских организаций в Федеральном реестре медицинских организаций Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения». В целом, как говорил один герой детского мультика, «и меня посчитали!». Таким образом, защищаются данные пациента. А если врач решил просто проконсультировать его с помощью мессенджеров или соцсетей? Увы, это незаконно.

Итак, правовой аспект использования ТМ рассмотрели. Дальше решение каждый специалист принимает на свой страх и риск.

Допустим, вам повезло, и ваше руководство решило поставить одну из программ, включенных в реестр. И вы можете проводить ТМ-консультации абсолютно легально. Какие же особенности и подводные камни могут возникнуть в таком случае?

По закону врачу на первичном ТМ-прие­ме запрещено ставить диагноз и назначать лечение, а на повторном – разрешено только корректировать ранее назначенное этим же специалистом лечение на очном приеме. Это очень важно! Мы не можем сказать пациенту: «У вас мио­пия средней степени», даже если абсолютно в этом уверены. Но имеем право в протоколе ТМ-консультации написать примерно следующее: «Интерпретация результатов обследований (наименование). На основании данных опроса и предоставленной медицинской документации можно предположить наличие таких-то заболеваний. В подобных ситуациях возможно использование следующих рекомендаций (перечислить). Подпись. ФИО врача. Данная консультация не может служить основанием для самолечения и требует обсуждения с лечащим врачом».

Как же назначение лекарств, очков, линз? Этого писать нельзя. Вы можете порекомендовать либо обратиться за очной медицинской помощью срочно, если этого требует ситуация, либо посоветовать посетить плановый очный прием.

А для чего тогда пациенту обращаться за ТМ-консультацией, если заранее понятно, что нужен очный прием? Могут быть разные ситуации:

1.    Пациенту необходимо получить мнение эксперта, который принимает в клинике, находящейся далеко. Нельзя ограничивать пациентов в правах на получение высококвалифицированной медицинской помощи только по месту проживания. В этом случае ТМ может быть очень важным моментом. Это так называемое второе мнение.

2.    Пациент, сталкиваясь с новой для него проблемой, может быть напуган и прежде всего хочет узнать, что это может быть за заболевание, насколько оно серьезное и как ему лучше сейчас поступить. Если он в этот момент не может прийти в клинику, в которой его уже готов принять специалист, то без использования ТМ ответов он не получит. Цель первичной ТМ-консультации – помочь пациенту понять его проблему и сформировать у него мотивацию обратиться за медицинской помощью.

3.    В процессе ТМ-консультации врач определяет необходимую форму оказания медицинской помощи – плановая, неотложная, экстренная и соответствующая марш­руту пациента.

Знаете, что мне очень импонирует в ТМ? Полезность консультации в большей мере проявляется в тех случаях, когда врач и пациент настроены на диалог. Врач делится своими знаниями на понятном для пациента уровне, разъясняет ему свое мнение и помогает решить его проблему. Это противоречит классической советской медицинской школе, где преобладал патерналистский подход, при котором доктор диктует пациенту необходимые назначения и действия, возлагая на себя формальную ответственность за его здоровье.

В рамках ТМ-консультации формат общения «врач – пациент» подразумевает партнерские отношения. С моей точки зрения, он максимально отвечает современной модели индивидуального подхода в медицине.

Что еще очень важно понимать врачу?

1.    При проведении ТМ-консультации в силу ограниченности или отсутствия объективных данных должны превалировать сослагательные формулировки при любых выводах и рекомендациях. Например: «Как правило, такие симптомы наиболее часто встречаются при...». Все, что говорит врач, так или иначе должно проходить через приз­му здравого сомнения. Это важный аспект консультирования не только с семантической, но и с юридической точки зрения.

2.    Назначать лекарства нельзя, но допустимо употреблять в обобщенном виде названия международных непатентованных наименований лекарственных средств. В любом случае препараты называются в целях информирования о существующих подходах к лечению, а не для назначения, если мы говорим о первичном приеме.

Общие принципы разобрали. Идем дальше.

Основные типы первичных онлайн-запросов

Бóльшую часть запросов можно условно разделить на несколько групп. Они перечис­лены далее:

1. Что-то где-то заболело, пациент не знает, что делать.

2. Требуется расшифровка анализов.

3. У пациента уже есть диагноз, он получает лечение, но у него появились новые симптомы или побочные эффекты, и человек хочет получить информацию о том, что ему делать.

4. «Второе мнение» – уже есть диагноз и назначено лечение/обследование, но пациент хочет понять, насколько оно качественное, правильное и своевременное. Отличается от предыдущего пункта, так как пациент иначе настроен эмоционально и ставит иные задачи перед врачом.

5.    Информационные запросы, например, у ребенка снижено зрение, что лучше использовать для его коррекции: очки или линзы – и т. п.

Если пациент до начала ТМ-приема формулирует проблему, это позволяет врачу отнести запрос к одному из сценариев и соответствующим образом провести консуль­тацию.

Первичный ТМ-прием и его обязательные компоненты

Длительность телемедицинской услуги составляет 30 мин. Из них 20 мин уходит на общение с пациентом и 10 мин – на оформление протокола, рекомендаций и их загрузки в личный кабинет.

Любая ТМ-консультация обязательно сос­тоит из семи этапов, которые следуют друг за другом в указанном ниже порядке:

1. Знакомство и установление контакта.
2. Уточнение запроса.
3. Оценка тяжести состояния и срочности оказания медицинской помощи.
4. Верификация проблемы.
5. Предоставление алгоритма действий.
6. Завершение консультации.
7. Оформление протокола.

Важно! Это структура, от которой нельзя отходить. Недопустимо перескакивать с одного этапа на другой, тогда в голове врача и пациента возникнет путаница. Собственно говоря, как и на очном приеме. Перед консультацией необходимо изучить запрос пациента и приложенные материалы при их наличии (пациент имеет возможность прикрепить в личном кабинете результаты лабораторных и инструментальных исследований, врачебные заключения и другие документы).

Рассмотрим каждый из этапов подробнее.

1. Знакомство и установление контакта. В зависимости от ситуации к пациенту необходимо обратиться следующим образом:

  • если пациент указал имя и отчество – «Имя Отчество, здравствуйте!»;
  • если пациент не указал имя и отчество – «Здравствуйте, как я могу к вам обращаться? Меня зовут ФИО, я врач (специализация) клиники (название), буду рад(а) вас проконсультировать»;
  • если пациент описал проблему, доба­вив текстовый комментарий перед началом консультации, – «Имя Отчество, я ознакомился(ась) с вашей заявкой, позволь­те задать несколько уточняющих вопросов»;
  • если пациент не сформулировал проб­лему – «Имя Отчество, опишите, пожалуйста, что вас беспокоит».

2. Уточнение запроса. Независимо от типа запроса мы спрашиваем о проблеме, которая стала поводом для обращения к врачу, задавая дополнительные вопросы. Это необходимо делать всегда, даже в тех случаях, когда пациент очень подробно все расписал перед консультацией.

  • Если речь идет о расшифровке анализов, нужно кратко уточнить, что стало поводом для их сдачи.
  • Если речь идет об информационном запросе, нужно попытаться прояснить, почему эта тема стала интересной.

Понимание первопричины всегда помогает выстроить правильную коммуникацию с пациентом.

2.1. Отрабатываем жалобы и детализируем их по общей пропедевтической схеме:

а) характер боли (сжимающий, колющий, постоянный, приступообразный и др.);
б) ее интенсивность;
в) продолжительность;
г) локализация и иррадиация;
д) время появления (день, ночь);
е) факторы, вызывающие боль и усугуб­ляющие ее (до или после еды и пр.);
ж) чем и как быстро болевой синдром купируется.

Стараемся задавать открытые вопросы. Варианты ответов можно предлагать только в том случае, если пациент испытывает затруднения.

2.2. Проверяем «критические точки», то есть жалобы, являющиеся показанием к вызову скорой медицинской помощи (СМП), возможные ургентные состояния (острый живот, высокая лихорадка, крупы, анафилаксия, бронхообструкция, предынсультное, предынфарктное состояние и пр.). При наличии соответствующих подозрений необходимо спокойно сообщить пациенту о том, что ему следует незамедлительно вызвать бригаду СМП, и дать рекомендации на время ожидания. Не забываем отобразить все действия в протоколе.

2.3. Выявляем второстепенные жалобы с помощью вопроса: «Что-то еще беспокоит?».  Пациенты могут сознательно и бессознательно их скрывать, поэтому важно задать прямой вопрос и отобразить в протоколе, например: «Жалуется на то-то, другие жалобы отрицает».

2.4. Anamnesis morbi (кратко). Собираем анамнез заболевания и эпиданамнез (если подозреваем инфекционную этиологию). Основные вопросы, которые задаем па­циенту:

1)    В течение какого времени беспокоят жалобы? Являются ли они, по вашему мнению, обострением давно возникшего состояния или появились впервые?
2)    При каких обстоятельствах возникли?
3)    Обращались ли вы за медицинской помощью ранее, были ли госпитализированы, проходили ли лечение и занимались ли самолечением?
4)    Каковы были результаты анализов, какой вам был поставлен диагноз и какие сделаны назначения?
5)    Находились ли вы в контакте с инфекционными больными, посещали ли в последнее время экзотические страны, кусали ли вас насекомые, дикие животные и др.?

2.5. Anamnesis vita (кратко). Основные моменты, которыми мы можем заинтересоваться:

1)    наличие у пациента хронических заболеваний (обязательно, перечислить все);
2)    аллергологический анамнез (учесть при перечислении препаратов);
3)    для женщин детородного возраста в ряде случаев уточняем наличие беременности (дату последней менструации, если точно не знает);
4)    наследственный анамнез (при подозрении на наследуемую патологию);
5)    вредные привычки (по ситуации).

3. Оценка тяжести состояния и срочности оказания медицинской помощи. Если речь идет об ургентном состоянии, которое требует вызова СМП, консультация должна прерваться еще на этапе 2.2. Во всех остальных случаях на этом этапе мы уже формируем представление о тяжести состояния пациента, необходимости оказания ему медицинской помощи и ее срочности. Помним, что вся информация, которая у нас есть, необъективна, даже если она складывается в четкий синдром, как в учебнике.

На этом этапе нужно обозначить переход к следующей части консультации. Пример: «Иван Иванович, спасибо за ваши ответы. Теперь мы перейдем к следующей части нашей консультации. Исходя из полученной информации, ситуация, скорее всего, требует планового обращения за медицинской помощью для уточнения состояния и исключения осложнений. Давайте вместе разберем, что могло стать причиной вашей проблемы».

4. Верификация проблемы. Понятным языком излагаем свое экспертное мнение о том, что могло вызвать появление проб­лемы, описанной пациентом, и приводим два-три наиболее вероятных варианта. Данный блок можно начинать с такой фразы: «Спасибо за ваши ответы, теперь давайте попробуем разобраться в возможных причинах, которые могли привести к описанной проблеме. Формат данной консультации не предполагает возможности постановки диагноза. Тем не менее можно сделать ряд важных предположений… Перечисленные вами симптомы (указать какие) могут быть связаны с… Но в то же время… Менее вероятно это может быть связано с…» и т. д.  Даже если ситуация кажется однозначной, необходимо пользоваться условными формулировками, чтобы подчеркнуть следующее: вы делитесь с пациентом экспертным мнением о его проблеме, но не располагаете достаточным количеством сведений для постановки диагноза.

5. Предоставление алгоритма действий. Излагаем алгоритм действий, включающий в себя следующие пункты:

1) какие обследования рекомендуется пройти и что они дадут;
2) к каким врачам необходимо обратиться и что они могут делать на приеме;
3) какие подходы к терапии могут существовать, если подтвердятся сделанные предположения (опционально);
4) запись пациента на повторную онлайн-консультацию после того, как будут выполнены рекомендации (при необходимости и в зависимости от логики работы онлайн-сервиса).

Если пациенту не показана СМП, необходимо предложить ему записаться на очный прием к врачу в клинику в случае, если цель обращения – острое состояние или обострение хронического заболевания.

6. Завершение консультации. Спрашиваем, все ли было понятно, есть ли какие-то дополнительные вопросы, после чего информируем о том, когда и как передадим пациенту заключение и согласуем следующий сеанс связи. Например: «Иван Иванович, могу ли я вам чем-то еще помочь? Есть ли у вас вопросы? Все ли мои ответы были вам понятны?» Далее: «В течение 10 минут, согласно внутреннему регламенту, я подготовлю для вас рекомендации, вы сможете с ними ознакомиться в вашем личном кабинете». После: «Иван Иванович, спасибо, что воспользовались консультацией клиники “Веко”, я был(а) рад(а) вам помочь, будьте здоровы!».

7. Оформление протокола. Оформляем заключение, в котором делаем краткое резюме приема и даем развернутый алгоритм рекомендуемых действий с возможными вариантами их последовательности. При необходимости настраиваем отправку отсроченного письма с вопросом о состоянии пациента (которое тот получит через требуемый промежуток времени).

Повторный ТМ-прием и его обязательные компоненты

Длительность ТМ-приема составляет 30 мин. Из них 20 мин посвящено общению с пациентом и 10 мин – оформлению протокола, рекомендаций и выгрузке их в личный кабинет. Перед повторной консультацией обязательно подробно изучите протокол первичного приема.

Как и первичный прием, повторная ТМ-консультация обязательно состоит из семи следующихся друг за другом этапов, таких как:

1. Приветствие, напоминание о предыдущей встрече.
2. Уточнение запроса.
3. Оценка тяжести состояния и срочности оказания медицинской помощи.
4. Выбор тактики ведения пациента.
5. Предоставление алгоритма действий.
6. Завершение консультации.
7. Оформление протокола.

Рассмотрим только те этапы, которые включают в себя действия, отличающиеся от тех, что совершаются на первичном приеме.

1. Приветствие, напоминание о предыдущей встрече. Приветствие: «Имя Отчество, здравствуйте! Вы были у меня на приеме (день/месяц)». Дальнейшие формулировки опционально: «Наша сегодняшняя консультация направлена на то, чтобы понять, как изменилось ваше состояние, и при необходимости скорректировать назначенное ранее лечение» или «Цель нашей сегодняшней встречи – проанализировать результаты анализов (обследований) и принять решение о дальнейших действиях».

2. Уточнение запроса. Здесь можно использовать следующие фразы: «На первичном приеме вы предъявляли жалобы на (перечислить)», «Подскажите, что изменилось к настоящему моменту» (выяснить динамику симптома: характер, интенсивность, локализацию, иррадиацию, время возникновения и затухания, связь с приемом пищи, приемом лекарств и т. д.). Обязательно задать вопрос: «Появились ли какие-то новые симптомы, в том числе неспецифические, которые могут быть реакцией на проводимое лечение: сонливость, головная боль и прочие?».

3. Оценка тяжести состояния и срочности оказания медицинской помощи. Этот пункт важен, так как ситуация даже на фоне проводимого лечения могла ухудшиться. Если речь идет об ургентном состоянии, необходимо рекомендовать госпитализацию или вызов СМП. Если все идет по плану, можно перей­ти к следующей части консультации.

4. Выбор тактики ведения пациента. Определяем дальнейшие действия и знакомим с ними пациента (информационная часть). Объясняем пациенту возможные причины исчезновения/изменения старых симптомов и появления новых. Доступно рассказываем о вероятных причинах выхода показателей лабораторных исследований за пределы референсных значений (при наличии таковых).

5. Предоставление алгоритма действий. Говорим о том, какие обследования необходимо пройти, в какое время и что они дадут, рекомендуем консультации других специалистов, корректируем назначенные ранее терапию и режим и объясняем, почему это делаем. Кроме того, инструктируем пациента, как следить за состоянием и с какой периодичностью, возможно, советуем завести дневник наблюдений. И наконец, назначаем дату следующей онлайн-консультации или очного визита в клинику.

Организация ТМ-консультации в клинике

Рассмотрим аспекты, которые необходимо учитывать при организации ТМ-приема (Подготовлено с использованием материалов, предоставленных Американской ассоциацией телемедицины):

1. Внешний вид персонала. Врач должен проводить консультации в отглаженном белом халате, застегнутом на все пуговицы и надетом поверх повседневной рабочей одежды, либо в медицинском костюме. Его прическа и макияж обязаны полностью соответствовать повседневной рабочей обстановке и корпоративным стандартам клиники.

2. Положение в кадре. Важно, чтобы врач всегда оставался в кадре и не выходил из него во время консультации. Если ему нужны блокнот и ручка, следует держать их под рукой. Возможность менять положение туловища, жестикулировать значительно огра­ничена, так как это может исказить восприятие врача пациентом. При общении онлайн нельзя откидываться на стуле, передвигать его, жестикулировать, поправлять прическу, трогать лицо.

3. Фон. Исключительно светлый – белый, светло-желтый, зеленоватый, без каких-либо узоров или объемных текстур. Стены должны быть окрашены или на них может быть уложена кафельная плитка. В кадре не должно быть никаких посторонних предметов, допускается только блокнот, ручка, фонендоскоп на шее или на столе (необязательно). В кармане халата может быть ручка. Обязательно наличие бейджа с ФИО и специальностью врача в верхней части медицинской одежды (должен быть виден пациенту). Если поверхность стола входит в кадр, то она должна быть ровной, гладкой и чистой.

4. Свет. В комнате/кабинете его должно быть много – это самое важное правило. Все, что попадает в кадр, должно быть освещено достаточно и равномерно. Затемненный фон за ярко освещенным лицом врача недопустим, к примеру, так получается при использовании света настольной лампы – это создает дискомфорт вам и пациенту. Проводящему консультацию нельзя находиться спиной к источнику света даже при хорошем освещении. Например, не стоит сидеть спиной к окну при выключенном верхнем свете. Никогда не располагайте его источник в кад­ре. Свет не должен падать с одной стороны, отбрасывая видимую тень. При его настройке всегда проверяйте, как это отражается на вашем изображении в кадре.

5. Мимика, выражение эмоций. Пациент в домашней обстановке, как правило, больше расслаблен и спокоен, чем на приеме в клинике. С одной стороны, это неплохо, с другой – он может провоцировать врача на схожее поведение, то есть громко шутить, размахивать руками, смеяться и т. п.

  • Выражение эмоций допустимо по ситуации, но должно быть сдержанным (достаточно улыбнуться в начале встречи для установления контакта и в конце сеанса). Следует категорически избегать панибратства, даже если пациент ждет общения именно в таком ключе.
  • Проявление эмоций и любые движения в кадре могут восприниматься несколько преувеличенно, что тоже важно помнить. Настрой должен быть позитивным и конструктивным.
  • Если пациента «заносит», мягко возвращаем его к обсуждению проблемы, с которой он обратился.
  • Недопустимо использовать мимику активно: поднимать брови, округлять глаза или хмуриться. Выражение лица всегда должно быть ровное, спокойное и доброжелательное.

6. Фоновый шум. Посторонние звуки в кадре негативно сказываются на престиже телемедицинской услуги. Если за окном идет ремонт дороги или лают собаки, то необходимо закрыть его на время консультации.

Поведение в нестандартных ситуациях

При проведении ТМ-консультации можно столкнуться с неожиданными ситуациями. Перечислим их далее и дадим рекомендации, как вести себя в том или ином случае.

1. Обращается несовершеннолетний па­циент. Сначала задаем короткие вопросы, только чтобы оценить остроту проб­лемы (если нужна СМП, сообщаем об этом). Затем говорим или пишем: «К сожалению, мы не имеем права консультировать несовершеннолетних пациентов. Деньги за консультацию будут возвращены на карту». Далее в рекомендациях (по ситуации): «Настоятельно рекомендую сообщить родителям о вашей проблеме и обратиться к врачу на очный прием». После вкратце сообщаем о возможных рисках, что может быть, если этого не сделать.

2. Пациент написал запрос, но не отвечает на вопросы и не реагирует на сообщения (для консультаций в чате). Если пациент не реагирует, нужно вежливо поинтересоваться: «Имя Отчество, вы на месте?» и через 30 с, если ответа нет, отработать запрос с теми данными, которые у вас есть: «Имя Отчество, с учетом той информации, которую мне удалось получить, вероятно, нельзя исключать (перечислить). В данном случае может быть рекомендовано (ваши рекомендации)». Далее следует использовать завершающий скрипт без «шапки»: «В течение 10 минут я подготовлю для вас рекомендации, и вы сможете с ними ознакомиться в личном кабинете. Имя Отчество, спасибо, что воспользовались нашим сервисом, я был(а) рад(а) вам помочь, будьте здоровы!».

3. Пациент требует назначения лечения или постановки диагноза. В таком случае пишем следующее: «К сожалению, формат онлайн-консультации и законодательство Российской Федерации не позволяют мне назначать лечение. Цель нашей консультации – помочь вам сориентироваться в проб­леме и определить алгоритм дальнейших действий».

4. Пациент задает множество вопросов в самом начале, отвлекается, ломает структуру консультации. Можно написать: «Имя Отчество, позвольте сначала я задам вам несколько вопросов, чтобы мне лучше понять вашу проблему, а потом отвечу на вопросы, которые интересуют вас» или «Имя Отчество, спасибо за информацию. К сожалению, наше время ограничено, поэтому давайте вернемся к вашей проблеме».

5. Пациент хамит, употребляет нецензурные выражения. В такой ситуации стоит его вежливо предупредить, что при пов­торе этой лексики консультация будет прекращена. Если замечание не действует, прекращаем онлайн-консультацию и отправ­ляем пациенту сообщение: «К сожалению, вы нарушили правила использования сервиса и наша консультация не может быть продолжена». Сразу после этого делаем соответствующую запись в протоколе и сообщаем непосредственному руководителю о причине преждевременного закрытия консультации.

6. Технические проблемы. Об их возникновении необходимо сообщить в IT-службу клиники или непосредственному руководителю. Также следует написать письмо в службу технической поддержки – подрядчику, на платформе которого проводится ТМ-консуль­тация.

Теперь хотелось бы понять, сможем ли мы применять ТМ в офтальмологии? Есть ли такие примеры за рубежом и в России?

Направления телеофтальмологии (ТО)

1. Диагностика и лечение заболеваний дистанционно

ТО может быть средством диагностики и лечения практически любого заболевания глаз. При этом условием, необходимым для ее проведения, является наличие видимых изменений. Использование ТО наиболее актуально для терапии и выявления следующих заболеваний:

1)    диабетической ретинопатии (ДР); 
2)    возрастной макулярной дегенерации (ВМД);
3)    глаукомы (ввиду ее широкой распространенности среди пациентов старшей маломобильной возрастной группы);
4)    ретинопатии недоношенных (РН).

ДР, ВМД и РН объединяет наличие опасного осложнения – появления новообразованных сосудов. А неоваскуляризацию, как и предшествующие ей стадии, возможно отслеживать по качественным изображениям глазного дна пациентов.

Для диагностики глаукомы, помимо изображения диска зрительного нерва, необходим ряд дополнительных обследований, проведению которых можно обучить и персонал без высшего медицинского образования.

Таким образом, врач в конкретной области, будь то глаукоматолог или специалист по РН, должен иметь возможность получать качественные данные о состоянии пациентов, которые могут находиться в сколь угодно отдаленном медучреждении. Также важно налаживание обратной связи между врачами.

Большинство современных ТО-систем настроены на дистанционную однократную консультацию пациентов, хотя существуют примеры внедрения систем долгосрочного их ведения. Консультации в основном проводятся отсроченно или ретроспективно, то есть специалист дает ответ по предоставленным ему данным не сразу, а через несколько дней. Активно развивается и направление прямых онлайн-консультаций.

2. Обучение и образование врачей-офтальмологов и их пациентов

Онлайн-коммуникация должна позволить врачам из разных регионов земного шара обмениваться опытом и совершенствоваться профессионально, именно с этого направления и началась ТМ. Оно включает в себя создание интернет-порталов для врачей, медицинских форумов и сообществ в социальных сетях, проведение вебинаров с непосредственным онлайн-взаимодействием между специалистами. Политика гибкого цифрового распространения приложений в мобильном секторе дает возможность разрабатывать и внедрять в практику специализированные приложения для смартфонов и планшетов.

Дистанционное обучение и взаимодействие с пациентами объединяются иногда в отдельную категорию – телездоровье (telehealth). К ней относятся:

  • современные технологии, которые помогают пациентам самостоятельно контро­лировать течение своей болезни
  • цифровая визуализация (фотографирование глазного дна);
  • открытый доступ к образовательным ресурсам.

Еще одним направлением ТО можно назвать удаленные консилиумы. Сюда входит организация телемостов, видеоконференций, «живой» хирургии.

Что же можно сказать об использовании ТМ в офтальмологии в России? По запросу «телемедицина в офтальмологии в России», честно говоря, появляется не так много ссылок. Одна из них ведет на публикацию института им. Гельмгольца о ТМ-консультации в формате «врач – врач».

При поиске в системе научных публикаций меня заинтересовала одна достаточно любопытная, как мне кажется, статья «Дистантный скрининг зрения школьников как практический метод применения телемедицины в офтальмологии: итоги и перспективы», ее авторы – В. В. Черных, И. Л. Плисов, Н. Г. Анциферова, В. Б. Пущина. Они разработали интерактивную компьютерную программу для дистанционного исследования остроты зрения, функционального состояния рефракции, диагностики астигматизма и патологии макулярной области. Его результаты автоматически записывались в компьютерную базу данных. Программа была размещена на сайте клиники «Мик­рохирургия глаза» С. Н. Федорова. Скрининг проводился одновременно для пяти школьников, которые сидели в компьютерном классе своих школ. В зависимости от количества выполняемых тестов исследование длилось от 4 до 8 мин для группы. В результате дистантный скрининг зрения проведен 28  983 школьникам. Острота зрения 1,0–0,9 выявлена у 14  345 человек (49,5 %), 0,8–0,2 – у 11  187 учащихся (38,6 %) и ниже 0,1 – у 3451 школьника (11,9 %). Тест не является специфичным по виду патологии, но позволяет сделать вывод, что сниженное зрение имеет место более чем у половины школьников. Метод дистанционного обследования зрения надежен и высокоэффективен. База данных результатов обследования помогает диагностировать патологию на ранней стадии, отслеживать ее динамику и свое­временно информировать родителей о необходимости расширенного обследования и офтальмологического лечения их детей.

Почему бы не применить такую интересную и эффективную находку коллег из Новосибирска на территории всей страны? Возможно, структура диспансеризации и раннего выявления снижения зрения детей сможет измениться в лучшую сторону. 

В заключение хотелось бы сказать, что, на мой взгляд, ТМ еще не заняла достойного места в российской офтальмологии. Вероятно, это дело будущего. 

Автор: А. В. Егорова
канд. мед. наук, врач-офтальмолог (Ижевск)

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2022. № 3 (152)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

  • Тел.: (812) 603-40-02.
  • E-mail: magazine@veko.ru
  • veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

Ближайшие события