Важность оценки бинокулярного статуса при подборе сложной коррекции зрения


Коррекция различных нарушений бинокулярного зрения является неотъемлемым этапом в работе оптометриста и контактолога. В отличие от явного косоглазия, которое легко распознать при первой встрече с пациентом, многие другие нарушения бинокулярного баланса обнаружить возможно лишь с помощью специальных диагностических приемов.

Для комплексной оценки объема бинокулярных нарушений и их коррекции необходимо внимательно относиться к сбору анамнеза, учитывать характерные жалобы и всегда при обследовании пациента проверять наличие бинокулярного зрения. Этот этап диагностического поис­ка приобретает особое значение при подборе сложной коррекции зрения. Декомпенсированные нарушения бинокулярного зрения могут приводить к неудовлетворительным результатам его коррекции, снижению мотивации к ношению мягких контактных линз (МКЛ) и к потере доверия к специалисту.

Бинокулярное зрение и причины его нарушений

Для понимания важности данной проблемы необходимо рассмотреть сам механизм формирования бинокулярного баланса. Так, когда изображение от каждого глаза попадает точно в центральную ямку желтого пятна (фовеа), происходит совмещение двух изображений в единый пространственный образ. Это называется бифовеальным слиянием (или фузией) и осуществляется подсознательно зрительным анализатором в коре головного мозга.

Обучение консультантов в статье

 При таком условии возникает бинокулярное зрение, когда человек способен видеть мир в трехмерной проекции и определять расстояние между объектами, их объем, рельеф, глубину и взаимное расположение в пространстве. Острота бинокулярного зре­ния выше остроты монокулярного примерно в 1,4 раза. При бино­кулярном зрении распознаваемость объекта рассматривания значительно лучше.

«Бинокулярная система является частью центральной нервной системы, поэтому любое ее нарушение отражается на общем, в том числе психологическом и психическом, состоянии человека».   

Причины возникновения нарушений бинокулярного зрения:

  • патология мышечной координации (моторная фузия) – расстройство движения, возникающее при нарушении работы наружных мышц глаза вследствие патологии (например, поражение ствола головного мозга, новообразования, патологии орбиты, тяжелые инфекции, воспалительные реакции);
  • сенсорные расстройства, связанные с патологиями механизма синхронизации изображений в одно целое;
  • комбинация сенсорных и моторных расстройств.

Наиболее значимым следствием нарушения бинокулярности является развитие косоглазия или гетеротропии. Истинное косоглазие является многофакторной проблемой, но всегда характеризуется отсутствием бинокулярного зрения. 

Причины нарушения бинокулярного зрения достаточно разнообразны. Часто это могут быть и последствия различных офтальмологических заболеваний, которые оказывают существенное влияние не только на монокулярные, но и на бинокулярные функции. К наиболее распространенным видам нарушений бинокулярного зрения относятся анизометропия (разность в рефракции глаз), отслоение сетчатки, расстройства со стороны нервной системы, кровоизлияние в сетчатке, ожог роговицы, катаракта. Некорригированные аметропии (гиперметропия, миопия, астигматизм), особенно высоких степеней, в детском возрасте приводят к задержке формирования зрительных функций и дезадаптации зрительного восприятия. Частичное выключение зрительного сенсорного сигнала и постоянная нехватка зрительной информации препятствуют формированию полноценного центрального, бинокулярного зрения и стереозрения, что в дальнейшем может приводить к ограничению трудоспособности и к профессиональной непригодности1.

При развитии косоглазия у взрослых пациентов обязательно присоединяются выраженные жалобы, такие как головокружение, головные боли, тошнота, наклон головы в сторону пораженной мышцы, ограничение подвижности глаз, диплопия (двоение). Нередко это становится причиной невротических расстройств и психологического дискомфорта: человек замыкается в себе, становится раздражительным, испытывает трудности в работе

Классификация нарушений бинокулярного зрения

1. Монокулярное зрение – способность видеть только правым или левым глазом, если бинокулярное зрение не развивается. Возможно попеременное зрение: то правым, то левым глазом – монокулярное альтернирующее зрение. Если правому и левому глазам предъявляются два разных изображения, может возникать феномен бинокулярной конкуренции, когда субъективно человек воспринимает то одно, то другое изображение, которые с определенной периодичностью сменяют друг друга.

2. Диплопия (двойное зрение) – одновременное представление двух изображений одного объекта, которые могут быть смещены по горизонтали, вертикали, диагонали (то есть по вертикали и горизонтали одновременно) или повернуты относительно друг друга. Возникает в результате глазодвигательных нарушений при травмах, нарушениях нервно-мышечной передачи импульсов, интоксикациях, вовлечении супрануклеарных глазодвигательных путей или повреждениях III, IV и VI пар черепных нервов, которые контролируют движение глаз.

3. Бинокулярная диплопия образуется как при схо­дящемся (эзотропия), так и при расходящемся (экзотропия) косоглазии. При попытке избежать двойного изображения мозг может игнорировать (подавлять) изображение одного из глаз. Эту способность можно обнаружить в сенситивном периоде развития зрительной системы у детей. Поэтому пациенты, у которых косоглазие возникло в детстве, почти никогда не жалуются на двоение в глазах, а те, у кого оно развилось в зрелом возрасте, предъявляют подобные жалобы почти всегда.

4. Феномен асимметричного бинокулярного зрения занимает промежуточное место между нормальным и анормальным. Для него характерна взаимосвязь между корковыми представительствами центральной ямки сетчатки фиксирующего глаза и парацентрального участка сетчатки косящего глаза, на которые падает изображение рассматриваемого предмета. Такая функциональная взаимосвязь, напоминающая нормальную, образуется очень редко и только при небольших углах косоглазия (до 5-7°).

5. Монокулярная диплопия наблюдается на одном глазу; если пациент воспринимает более двух изображений, имеет место монокулярная полиопия. Врéменная диплопия может быть вызвана ал­когольным опьянением, сотрясением головного мозга, побочным эффектом лекарственных средств, усталостью и/или перенапряжением глазодвигательных мышц.

6. Волевая диплопия. Некоторые люди способны сознательно разобщить два глаза, сводя их близко (происходит перекрестное слежение) либо разводя в стороны. Кроме того, если смотреть на один объект позади другого, то изображение переднего объекта дублируется. Такое двойное зрение не представляет опасности и сохраняет возможность восприятия стереограмм.

7. При неустойчивости бинокулярного зрения появляются такие симптомы, как нечеткость при фиксации мелких объектов на близком расстоянии, двоение букв при чтении, головная боль, быстрая утомляемость при работе на близком расстоянии; при исследовании с «палочкой» Мэддокса отмечаются колебательные изменения расстояния между лампой и красной световой полоской2.

При попытках преодолеть эту неясность возникают головные боли, буквы или цифры меняются местами, двоятся, заходят друг за друга краями, человек вместо 64 видит 46 – и это доставляет большие неприятности тем, кто работает с цифрами3. Эта кажущаяся перестановка цифр является важнейшим признаком бинокулярной неустойчивости4. В одних случаях, при включении механизмов компенсации, это может исчезнуть само по себе, в других – держится стойко и причиняет пациенту большие страдания. Устранить все неприятные ощущения при правильной постановке диагноза возможно с помощью подбора адекватной коррекции зрения в сочетании с ортоптическими упражнениями.

Как правило, бинокулярная неустойчивость часто бывает при анизометропии, но нельзя исключать ее появления и при изометропии. В этих случаях причинами ее возникновения являются общее переутомление и недостаточная (истощенная) фузионная способность, когда крупные изображения на синоптофоре сливаются удовлетворительно, а мелкие слить невозможно. Проявляться бинокулярная неустойчивость может постоянно (при частом переутомлении, истерии, отсутствии ведущего глаза) и периодически (нерациональная коррекция, усталость)5.

8. Скрытое косоглазие является еще одной из проб­лем, которая может оказывать значительное влияние и на качество жизни, и на подбор коррекции зрения. Когда степень гетерофории превышает фузионные возможности, а компенсирующая вергенция не справляется с форией, появляется декомпенсированная гетерофория. Это состояние характеризуют такие симптомы, как головные боли, периодическое двоение, усиливающееся к концу рабочего дня, раздражительность. При возникновении зрительного дискомфорта пациент может щуриться, морщить лоб. Иногда появляется характерная для гетерофории жалоба: облегчение чтения при закрывании одного глаза. В крайних случаях декомпенсированная фория может привести к нарушению сна, аппетита и даже к временным психическим расстройствам.

Необходимо отметить, что степень гетерофории для дали и близи может быть различной, и в практике врача-офтальмолога и оптометриста необходимо уметь определять данные состояния. В частности, заподозрить декомпенсированную гетерофорию для близи возможно в следующих случаях:

  • при непереносимости обычной коррекции пресбиопии;
  • при упорной астенопии у лиц молодого возраста, не устраняемой ношением очков с положительными (плюсовыми) линзами;
  • при плохой переносимости слабых отрицательных линз в очковой коррекции для близи лицами с начальной миопией. 

Таким образом, одной из важнейших задач на оптометрическом приеме является выявление перечисленных выше нарушений. Осуществить это возможно с помощью различных тестов.

Тесты для выявления бинокулярных нарушений

Наиболее простым тестом для быстрого выяв­ле­ния бинокулярных нарушений является «инко­вер тест». Он еще может носить название «тест неперекрывания».

После подбора коррекции зрения вдаль на двух глазах человеку предлагают читать одним глазом, прикрыв второй глаз окклюдером. Потом неожиданно открывается второй глаз – и нужно наблюдать за реакцией. Могут быть разные варианты:

1)    если пациент продолжает читать ту же строку двумя глазами – значит, фузия достаточно сильная;

2)    если в момент открывания второго глаза он остановился, заморгал – это может говорить о слабости фузии;

3)    если в момент резкого открывания второго глаза человек не может продолжать чтение, появляется двоение и ему нужно несколько секунд, чтобы продолжать чтение, – это свидетельствует об очень слабой фузии или о нарушении бинокулярного зрения.

Еще одной проблемой, которая может снижать качество жизни пациентов, является фиксационная диспарантность.

Диспарантность (от лат. disparatus  – разделенный)  – различие взаимного положения точек, отображаемых на сетчатках левого и правого глаза. Диспаратность изображений лежит в основе неосознаваемых психофизиологических процессов бинокулярного и стереоскопического зрения. Это состояние, при котором в одном из глаз центральный луч может фокусироваться не точно в макулярной области, а попадать в очень близко расположенную зону рядом.

Какие жалобы могут возникать при фиксационной диспарантности?

  • Головная боль, усиливающаяся к концу дня.
  • Отсутствие четкости текста при работе на близком расстоянии.
  • Движение, дрожание, расплывчивость и скачки букв при чтении.
  • Ухудшение зрения в сумерках и повышенная чувствительность к свету при нормальных световых условиях.
  • Проблемы при фокусировке вдаль – вблизь.
  • Усталость, покраснение глаз.

Для диагностики используется тест с крестом. При полной коррекции для дали предъявляется тест с крестом без центральной фиксации. При этом одна из линий креста видна более четко, но при перекрытии одного глаза окклюдером более четкой становится серая линия. Выявленнная фиксационная диспарантность является показанием к назначению призматической коррекции зрения и в некоторых случаях может являться препятствием на пути к адаптации к некоторым видам такой коррекции.

Контактная мультифокальная коррекция пресбиопии

Все перечисленные выше явления могут приобретать совершенно новые формы при наступлении пресбио­пических изменений. Возрастные изменения зрения далеко не всегда могут быть распознаны людьми самостоятельно, также часто человек не готов мириться с такими изменениями и пытается как можно дольше обходиться без средств коррекции зрения вообще, манипулируя расстоянием и освещением или тайком используя лупу. Многие продолжают следовать ложному утверждению, что раннее использование очков способствует ухудшению зрения. Также могут возникать и психологические трудности, так как не все люди готовы воспринимать естественный процесс старения. В комплексе с недиагностированными бинокулярными нарушениями пресбиопия может прогрессировать быстрее, а сложности при подборе очковой коррекции зрения могут значительно снижать качество жизни. Именно поэтому у начальных пресбиопов большое значение имеет контактная мультифокальная коррекция зрения.

Для решения проблемы коррекции пресбиопии компания Bausch + Lomb расширила линию одно­дневных контактных линз (КЛ) из материала несофилкон А, предложив новые МКЛ Biotrue ONEday for Presbyopia6.

Сделать использование мультифокальных МКЛ наи­более комфортным на протяжении длительного времени удается за счет зон с постоянной оптической силой и плавных переходов между ними. Области постоянной диоптрийности расположены в ближней, промежуточной и дальней зонах, что способствует улучшению визуального восприятия изображения. За счет такого дизайна удается избежать избыточного количества микроподстроек аккомодации и облегчить адаптацию при переключении между основными направлениями взгляда7. Это позволяет активным носителям МКЛ комфортно перейти с однофокальных линз, оставшись пользователем КЛ. Замедлить темпы снижения аккомодации при этом удается за счет увеличения глубины фокуса и контроля аберраций, что гарантирует четкое и ясное зрение на всех дистанциях.

В исследованиях установлено, что вне зависимости от вида рефракции глаза при развитии пресбио­пии происходят уменьшение площади фузионного поля, сдвиг амплитудного предела фузионного рефлекса при приближении и снижение фузионной способности при конвергенции. При этом площадь фузион­ного поля напрямую зависит от объема абсолютной аккомодации. Это говорит о том, что большинство пациентов с пресбиопией имеют дефицит бинокулярного сотрудничества вследствие повышения латентности вергентных движений, уменьшения медленной конвергенции и вергентной фузии8.

Применение в этом случае мультифокальных МКЛ не устраняет феномен подавления фузионного рефлекса. Однако можно предположить, что степень удовлетворенности качеством зрения у пациентов в мультифокальных МКЛ обусловлена площадью фузион­ного поля. Поэтому клинический результат при применении стратегии мультифокальности у пресбио­пов находится в зависимости не только от оптических параметров глаза, но и от способности зрительного анализатора к слиянию и торможению – диспаратной фузии.

Иначе говоря, индивидуальный уровень бинокулярного взаимодействия может служить показателем личной способности пациента адаптироваться к условиям мультифокальной оптической системы9.  

При подборе мультифокальной контактной коррекции зрения абсолютно у каждого пациента необходимо учитывать индиви­ду­альные параметры бинокулярного взаи­модействия и принимать в расчет объем остаточной аккомодации. 

1 Бруцкая Л. А. Бинокулярное зрение и его нарушения // Портал для медицинских специалистов. URL: https://health-ua.com/article/60275-binokulyarnoe-zrenie-i-ego-narusheniya (дата обращения: 01.10.2021).   
2 Ринская Н. В. Указ. соч.
3 Розенблюм Ю. З. Оптометрия. 2-е изд., испр. и доп. СПб.: Гиппократ, 1996; Сергиевский Л. И. Содружественное косоглазие и гетерофории. М.: Медгиз, 1951.
4 Сергиевский Л. И. Указ. соч.
5 Ринская Н. В. Указ. соч. 
6 Biotrue ONEday® for presbyopia. Медицинское изделие. Рег. Уд. № РЗН 2020/11572 от 05.08.2020 г. Линзы контактные мягкие однодневные Bausch+Lomb Biotrue® ONEday for Presbyopia (для пресбиопии) (nesofilcon А).
7 о данным внутренних исследований Bausch + Lomb: Reindel W., Ludington P., Musleh M., Mosehauer G. Ergonomic Utility of Progressive Multifocal Contact Lenses: A Comparison of Power Profiles Across Near, Intermediate and Distance Zones. 2015.
8 Ciuffreda K. J. Accommodation, the pupil, and presbyopia / Borish’s clinical refraction ed. by W. J. Benjamin. St. Louis: Buterworth Heinemann, 2006. P. 93–144; Granger-Donetti B. Central suppression at near vision in presbyopic subjects // European conference visual perception: Book of abstracts. 2006. URL: http://www. perceptionweb.com/ecvp.cgi?year=2006 (дата обращения: 12.02.2012).
9 Розанова О. И. Бинокулярное взаимодействие при мультифокальной коррекции пресбиопии // Современные технологии в офтальмологии 2017. № 3. С. 153–155. 

Авторы:

А. Я. Свердлик – канд. мед. наук, руководитель Нижегородского областного центра повышения квалификации специалистов здравоохранения (Нижний Новгород)

С. В. Зимовец – врач-офтальмолог, специалист по профессиональной поддержке Bausch Health Vision Care (Москва)

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Веко»  [2021. № 9 (253)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

  • Тел.: (812) 603-40-02.
  • E-mail: magazine@veko.ru
  • veko.ru

Наши страницы в соцсетях: