Влияние пандемии COVID-19 на состояние поверхности глаза

• Введение
• Материалы и методы
• Результаты
• Обсуждение
• Заключение

Введение

11 марта 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила новую глобальную пандемию: тяжелый острый респираторный синдром, вызванный коронавирусом 2019-nCOV [1]. Заболевание распространялось преимущественно воздушно-капельным путем. В связи с высокой контагиозностью и широкой распространенностью, отсутствием вакцины или проверенных методов лечения были приняты определенные меры общественного здравоохранения для контроля ситуации с пандемией [2]. В числе важнейших мер были: использование средств индивидуальной защиты, таких как маски для лица [3], физическое дистанцирование и гигиена рук. Повысился спрос на работников здравоохранения, включая врачей-офтальмологов, и многие из них страдали от эмоционального выгорания [4]. Чтобы избежать социальных контактов, некоторые страны, например Португалия, объявили локдаун и приняли другие меры: обязательный переход на удаленную работу и использование защитных масок для лица в общественных местах и закрытых помещениях. Таким образом, время работы за экранами мониторов значительно увеличилось, потому что бóльшая часть работы и деловых встреч проходили онлайн [3].

Время, проведенное за цифровым экраном, – хорошо известный фактор риска синдрома сухого глаза (ССГ) [5–7]. Считается, что основной его причиной является повышенное испарение слезной жидкости из-за долгого смотрения на дисплей без моргания. С другой стороны, известно, что длительное использование защитных масок, помимо боли и давления на нос и уши, также может привести к трудностям с дыханием, изменениям височно-нижнечелюстного сустава и зрительному дискомфорту [8–12]. При произвольном или непроизвольном смещении маски вдыхаемый и выдыхаемый воздух может циркулировать вокруг поверхности глаз, что приведет к быстрому испарению слезы [3, 6]. Поскольку о сухости глаз стали сообщать чаще [6, 13], ученые из Канады ввели специальный термин «сухость глаз из-за ношения масок» [14–16]. Насколько нам известно, еще не публиковались исследования о различиях свойств слезной пленки, в которых сравнивались бы данные до и после пандемии COVID-19. Задача нашего исследования – оценить тенденции в этой сфере в новой постпандемической реальности.

Материалы и методы

Дизайн исследования

В ретроспективное сравнительное исследование были включены те, кто прошел комбинированное обследование поверхности глаза в отделении офтальмологии Больничного центра Университета Порту в период с августа 2019 года по апрель 2021-го. Исследование проводилось в соответствии с положениями Хельсинкской декларации (1964). Авторы заботятся о том, чтобы тщательно защитить анонимность всех пациентов. Утверждение на проведение исследования дал Департамент образования, обучения и исследований.

Участники

Мы включили в исследование всех взрос­лых пациентов, ранее прошедших полное комбинированное обследование поверхности глаза (как указано в разделе «Показатели»). Исключались пациенты, которым проводились какие-либо глазные операции (кроме операции по удалению катаракты, если она была сделана более чем за 6 месяцев до обследования поверхности глаза) или лечение дисфункции мейбомиевых желез с помощью лазерных устройств, например интенсивного импульсного света. Пользователи контактных линз также были исключены из участия в исследовании.

После сбора сведений пациентов разделили на три группы в зависимости от даты комбинированного обследования поверхности глаза: первая – если обследование проводилось до локдауна в Португалии (с августа 2019-го до марта 2020 года); вторая – если оно проходило после решения о локдауне в Португалии, но без введения обязательного ношения масок (с апреля по октябрь 2020 года); третья – если обследование было после объявления локдауна в Португалии, но уже с обязательным ношением масок в общественных местах (с ноября 2020-го по апрель 2021 года).

Показатели

Были проанализированы следующие показатели: демографические характеристики и результаты комбинированного обследования поверхности глаза. Последнее в соответствии с общепринятыми международными рекомендациями [17] включало в себя определение таких показателей, как стабильность слезной пленки (осмолярность слезы, неинвазивное время разрыва, сокращенно НВРСП), объем слезы (проба Ширмера, высота слезного мениска), состав слезной пленки (осмолярность слезы, толщина липидного слоя), состояние век [анализ потери площади мейбомиевых желез (МЖ) и частоты моргания].

Для оценки слезопродукции или основной секреции был выбран тест Ширмера I. Его выполняли после инстилляции местного анестетика. Чтобы раздражение роговицы во время теста было минимальным, тонкую полоску фильтровальной бумаги (шириной 5 и длиной 30 мм) помещали на стыке средней и боковой третей нижнего века; при этом часть полоски длиной 5 мм загибалась внутрь, под нижнее веко, а остальная – длиной 25 мм выступала  над ним. Проба проводилась при закрытых глазах пациента, чтобы исключить моргание. Для оценки осмолярности слезы использовалось оборудование TearLab Osmolarity System (Tearlab, Сан-Диего, штат Калифорния, США). Мы использовали анализатор глазной поверхности IDRA (SBM SISTEMI, Италия) для оценки НВРСП, частоты морганий и толщины липидного слоя с помощью автоинтерферометрии, потери площади МЖ с помощью мейбографии, а также чтобы оценить высоту слезного мениска. Качество моргания определялось по частоте: измерялась частота морганий, количество полных и частичных морганий, временной промежуток между морганиями.

Статистическая оценка данных

Статистический анализ проводили с помощью программы SPSS (SPSS Statistics, версия 22.0 для Windows, SPSS Inc., IBM, Самерс, штат Нью-Йорк, США). Мы использовали критерий Колмогорова – Смирнова для оценки нормальности переменных и критерий Стьюдента для сравнения независимых непрерывных переменных. Для номинальных масштабированных данных использовали точный критерий Фишера. Статистически значимые значения p были менее 0,05.

Результаты

Демографические данные

В исследование были включены 548 глаз 274 пациентов, из которых 43,4 % составляли мужчины и 56,6 % – женщины в возрасте от 18 до 89 лет. Средний возраст составил (66,15 ± 13,40) лет на момент комбинированного обследования поверхности глаза. В первую группу вошли 290 глаз 145 пациентов, в числе которых было 44,8 % мужчин и 55,2 % женщин в возрасте от 18 до 89 лет, средний возраст (65,01 ± 15,05) лет. Во вторую – 40 глаз 20 пациентов, в числе которых было 40 % мужчин и 60 % женщин в возрасте от 21 года до 87 лет, средний возраст (64,15 ± 15,58) лет. В третью – 216 глаз 108 пациентов, среди которых было 42,2 % мужчин и 57,8 % женщин в возрасте от 29 до 85 лет, средний возраст (68,06 ± 10,01) года.

Оценка состояния поверхности глаза

Средние значения и частоты оценок параметров качества слезной пленки по трем группам представлены в табл. и на рис. 1 и 2. Средняя толщина липидного слоя была лучше во второй (p = 0,001) и третьей (p < 0,001) группах по сравнению с первой. Эти различия также выражены в частоте оценок на рис. 2 (p < 0,001). Средний результат пробы Ширмера был похожим во второй группе (p = 0,576) и лучшим в третьей (p = 0,002) по сравнению с первой группой. Эти различия также выражены в частоте оценок на рис. 2 (p = 0,013).

Параметры поверхности глаза (среднее значение ± стандартное отклонение)  участников в трех группах

Рис. 1. Средние значения параметров качества слезной пленки по трем группам:
а – показатели, которые улучшились после локдауна с обязательным ношением масок: толщина липидного слоя (p < 0,001) и результаты пробы Ширмера (p = 0,002); б – показатель, который не изменился после этого: НВРСП (p = 0,263); в – показатели, которые ухудшились после этого: осмолярность (p < 0,001), высота слезного мениска (p = 0,038), частота морганий (p < 0,001) и потеря площади МЖ (p < 0,001)

Рис. 2. Частота оценок параметров качества слезной пленки по трем группам:
а – показатели, которые не изменили частоту оценки: высота слезного мениска (p = 0,598) и потеря площади МЖ (p = 0,529); б – показатели, которые улучшили частоту оценки во включенных в исследование группах: толщина липидного слоя (p < 0,001) и результат пробы Ширмера (p = 0,013); в – показатели, которые ухудшили частоту оценки: частота морганий (p < 0,001), НВРСП (p < 0,001) и осмолярность (p < 0,001)
Высота слезного мениска: ненормальная (< 0,22), пограничная (> 0,44) и нормальная (0,22–0,44). Толщина липидного слоя: ненормальная (< 60), пограничная (60–80) и нормальная (> 80). Результат пробы Ширмера: ненормальный (< 5), пограничный (5–10) и нормальный (> 10). Потеря площади МЖ: неномальная (> 60), пограничная (40–60) и нормальная (< 40). Частота моргания: нормальная (90–100) и ненормальная (< 90). НВРСП: ненормальное (< 5), пограничное (5–10) и нормальное (> 10). Осмолярность: сильная (> 320), умеренная и слабая (300–320) и нормальная (< 300)

Средние значения осмолярности слезы и потери площади МЖ были хуже во второй (p = 0,031 и p < 0,001 соответственно) и третьей группах по сравнению с первой. Хотя эти различия также выражались в частоте оценок осмолярности (p < 0,001), недостаточно было изменить частоту оценок потери площади МЖ (p = 0,529). Средние значения частоты морганий и высоты слезного мениска были одинаковыми во второй группе (p = 0,821 и p = 0,370 соответственно) и хуже в третьей (p < 0,001 и p = 0,038 соответственно) по сравнению с первой. Эти различия также выражались в частоте оценок частоты морганий (p < 0,001), но этого было недостаточно для изменения частоты оценок высоты слезного мениска (p = 0,598). Среднее значение НВРСП было хуже во второй группе (p = 0,030) и аналогично в третьей (p = 0,263) по сравнению с первой. Эти различия также выражались в частоте оценок (p < 0,001). Частоты оценок параметров качества слезной пленки по месяцам, включенным в анализ, представлены на рис. 3 и 4.

Рис. 3. Изменение значений потери площади МЖ, высоты слезного мениска, толщины липидного слоя и интервала НВРСП в период с августа 2019-го по апрель 2021 года*:
Потеря площади МЖ: неномальная (> 60), пограничная (40–60) и нормальная (< 40). Высота слезного мениска: неномальная (< 0,22), пограничная (> 0,44) и нормальная (0,22–0,44). Толщина липидного слоя: ненормальная (< 60), пограничная (60–80) и нормальная (> 80). НВРСП: ненормальное (< 5), пограничное (5–10) и нормальное (> 10)

    *  С апреля по июнь 2020 года оценка не проводилась из-за карантина.

Рис. 4. Изменение значений пробы Ширмера, частоты морганий и осмолярности  в период с августа 2019-го по апрель 2021 года*:
Результат пробы Ширмера: ненормальный (< 5), пограничный (5–10) и нормальный (> 10). Частота морганий: нормальная (90–100) и ненормальная (< 90). Осмолярность: ненормальная (> 320), умеренная и слабая (300–320) и нормальная (< 300)

    *  С апреля по июнь 2020 года оценка не проводилась из-за карантина.

Обсуждение

Как известно, глазные проявления тяжелого острого респираторного синдрома, вы­званного новой коронавирусной инфекцией, лечатся без проблем: они самокупируются и проходят спонтанно [18]. Результаты нашего исследования свидетельствуют о не зависящих от инфекции различиях в свойствах слезной пленки до и после эпохи COVID-19. Вероятно, они связаны с изменением поведения людей (время за мониторами, защитные маски для лица и т. д.).

После периода изоляции без ношения лицевых масок НВРСП значительно уменьшилось, толщина липидного слоя и осмолярность слезы увеличились, а потеря площади МЖ была значительно выше. Хотя в этот период ношение масок в общественных местах в Португалии не было обязательным, люди часто использовали их, поскольку маски были необходимы для общественных видов деятельности. Вероятно, триггером каскада структурных изменений слезной пленки является поток воздуха, направленный на поверхность глаза во время выдоха [6, 13]. Гипотеза о том, что высокая скорость воздушного потока вызывает испарение воды из прекорнеальной слезной пленки, подтверждена некоторыми исследованиями [19, 20]. Этим может объясняться уменьшение НВРСП, также продемонстрированное в недавнем исследовании [21]. Увеличение толщины липидного слоя – либо адаптивная реакция на увеличение НВРСП, либо результат завышенной оценки из-за существенного уменьшения количества воды в слезной пленке, либо следствие травматического раздражения МЖ лицевой маской. Наше исследование показало более значительную потерю площади МЖ. Это может означать, что лицевые маски оказывают механическое воздействие, приводящее к травме МЖ нижнего века. Увеличение осмолярности слезы можно объяснить более высокой долей липидного слоя (растворенного вещества) по сравнению с водным слоем (растворителем) либо увеличением маркеров воспаления, которое уже наблюдалось при ношении лицевой маски в другом исследовании [21].

После локдауна с обязательным использованием масок средние значения толщины липидного слоя, осмолярности слезы и потери площади МЖ оставались выше, чем в группе, прошедшей обследование до пандемии. Это объясняется более длительным временем ношения лицевых масок из-за новых ограничений. Однако средний показатель НВРСП улучшился. Это может быть связано с более толстым липидным слоем и лучшими показателями пробы Ширмера в данной группе пациентов. Снижение частоты морганий может быть долгосрочным последствием сидения за мониторами, провоцирующего длительные перерывы между морганиями [6].

Принимая во внимание все это, врачам-офтальмологам следует знать о таких изменениях и обучать пациентов с учетом самых важных потенциальных причин осложнений. Мы рекомендуем: носить маску правильно; при необходимости заклеивать ее верхний край возле носа лентой; часто использовать смазывающие глазные капли; меньше находиться в помещениях с кондиционером; всегда соблюдать правило «20–20–20», чтобы обеспечить перерывы в работе с цифровыми устройствами (через каждые 20 мин направлять взгляд на предмет, расположенный дальше 6 м, хотя бы на 20 с – Примеч. ред.). Даже если лицевые маски уже не обязательны, эти данные можно использовать в других рабочих ситуациях – при длительном нахож­дении перед экраном мониторов (например, администраторам) или когда ношение маски является обычной рутиной (для хирургов и медсестер в операционной).

Насколько нам известно, это первая пуб­ликация, в которой задокументированы различия в свойствах слезной пленки до и после пандемии COVID-19 в ходе реального исследования. Двумя сильными сторонами этой работы являются размер выборки, включающей в себя широкие возрастные группы, и комбинированное обследование. Оно позволит нам лучше понять, какие факторы способствуют потере гомеостаза слезной пленки. Хотя это не проспективное исследование, с августа 2019 года в нашем отделении принято использовать протокол оценки поверхности глаза. Это позволило нам проводить полное комбинированное обследование поверхности глаза у пациентов. Экспертизу оборудования IDRA проводили только три техника (Д. Алмейда, Д. Хосе Д. и П. Соуза) с августа 2019 года, когда устройство было доставлено в отделение. Поэтому мы не учитывали в качестве важного фактора колебания показаний, зависящие от оператора. Основное ограничение данного исследования – отсутствие оценки симптомов, о которых сообщают пациенты. В течение анализируемого периода использовались разные шкалы, и прямое сравнение невозможно. Кроме того, в это исследование не включена контрольная группа с пациентами, которые не носили защитные лицевые маски или не проводили время перед экранами цифровых устройств, поскольку это противоречило рекомендациям. Необходимы проспективные исследования с более длительным наблюдением, включая время прекращения использования лицевой защитной маски. Это поможет определить, восстанавливается ли исходное состояние поверхности глаза после таких изменений, если перестать носить маску, и сколько времени на это понадобится.

Заключение

В целом наше исследование демонстрирует, что существуют различия в свойствах слезной пленки при сравнении данных до и после пандемии COVID-19. Со временем отмечалось увеличение толщины липидного слоя, компенсирующее исходное снижение НВРСП (вероятно, за счет испарения прекорнеальной слезной пленки потоком воздуха, достигающим поверхности глаза при выдохе с лицевой маской), уменьшение площади МЖ (скорее всего, из-за механического воздействия лицевой маски на МЖ нижнего века) и снижение частоты морганий (возможно, долгосрочное последствие продолжительной работы за цифровыми экранами). Поэтому врачам-офтальмологам следует знать об этих изменениях и обучать пациентов, учитывая наиболее вероятные причины осложнений.

Список литературы

1. World Health Organization. WHO Director-Ge­ne­ral’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 – 3 March 2020. URL: https://www.who.int/director-general/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---3-march-2020.
2. Marinova E., Dabov D., Zdravkov Y. Ophthalmic complaints in face-mask wearing: prevalence, treatment, and prevention with a potential protective effect against SARS-CoV-2 // Biotechnol Biotechnol Equip. 2020; 34: 1323–1335.
3. Pandey S.K., Sharma V. Mask-associated dry eye disease and dry eye due to prolonged screen time: Are we heading towards a new dry eye epidemic during the COVID-19 era? // Indian J Ophthalmol. 2021; 69: 448–449.
4. Dimitriu M. C. T., Pantea-Stoian A., Smaranda A. C., Nica A. A., Carap A. C., Constantin V.D., Davitoiu A. M., Cirstoveanu C., Bacalbasa N., Bratu O. G., Jacota-Alexe F., Badiu C. D., Smarandache C. G., Socea B. Burnout syndrome in Romanian medical residents in time of the COVID-19 pandemic // Med Hypotheses. 2020; 144: 109972.
5. Uchino M., Yokoi N., Uchino Y, Dogru M., Kawashima M., Komuro A., Sonomura Y., Kato H., Kinoshita S., Schaumberg D.A., Tsubota K. Prevalence of dry eye disease and its risk factors in visual display terminal users: the Osaka study // Am J Ophthalmol. 2013; 156: 759–766.
6. Giannaccare G., Vaccaro S., Mancini A., Scorcia V. Dry eye in the COVID-19 era: how the measures for controlling pandemic might harm ocular surface // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020; 258: 2567–2568.
7. Donthineni P. R., Kammari P., Shanbhag S. S., Singh V., Das A. V., Basu S. Incidence, demogra­phics, types and risk factors of dry eye disease in India: Electronic medical records driven big data analytics report I // Ocul Surf. 2019; 17: 250–256.
8. Greenhalgh T., Schmid M.B., Czypionka T., Bassler D., Gruer L. Face masks for the public during the covid-19 crisis // BMJ. 2020; 369: m1435.
9. Kyung S. Y., Kim Y., Hwang H., Park J. W., Jeong S. H. Risks of N95 Face Mask Use in Subjects With COPD // Respir Care. 2020; 65: 658–664.
10. Kainth G. S. Novel tip to prevent ear irritation with surgical face masks (FRSM) during the coronavirus (COVID-19) pandemic // Ann R Coll Surg Engl. 2020; 102: 470–471.
11. Szepietowski J.C., Matusiak Ł., Szepietowska M., Krajewski P.K., Białynicki-Birula R. Face Mask-induced Itch: A Self-questionnaire Study of 2,315 Responders During the COVID-19 Pandemic // Acta Derm Venereol. 2020; 100: adv00152.
12. Huang X., Cen X., Liu J. Effect of protraction facemask on the temporomandibular joint: a systematic review // BMC Oral Health. 2018; 18: 38.
13. Moshirfar M., West W. B. Jr., Marx D. P. Face Mask-Associated Ocular Irritation and Dryness // Ophthalmol Ther. 2020; 9: 397–400.
14. Centre for Ocular Research & Education. CORE Alerts Practitioners to Mask-Associated Dry Eye (MADE). URL: https://corestudies.ca/news/waterloo-study-finds-kids-eyesight-worsening-earlier-and-largely-uncorrected-copy-copy/.
15. Centre for Ocular Research & Education. Practitioners Should Be Aware of Mask-Associated Dry Eye (MADE). URL: https://eyewire.news/articles/core-alerts-practitioners-to-mask-associated-dry-eye-made/?c4src=article:infinite-scroll.
16. Chadwick O., Lockington D. Addressing post-ope­rative Mask-Associated Dry Eye (MADE) // Eye (London) 2021; 35: 1543–1544.
17. Wolffsohn J. S., Arita R., Chalmers R., Djalilian A., Dogru M., Dumbleton K., Gupta P. K., Karpecki P., Lazreg S., Pult H., Sullivan B. D., Tomlinson A., Tong L., Villani E., Yoon K. C., Jones L., Craig J. P. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report // Ocul Surf. 2017; 15: 539–574.
18. Dascalu A., Tudosie M., Smarandache C., Serban D. Impact of the COVID-19 pandemic upon the ophthalmological clinical practice // Rom J Leg Med. 2020; 28: 96–100.
19. Wyon N.M., Wyon D.P. Measurement of acute response to draught in the eye // Acta Ophthalmol (Copenh) 1987; 65: 385–392.
20. Nakamori K., Odawara M., Nakajima T., Mizutani T., Tsubota K. Blinking is controlled primarily by ocular surface conditions // Am J Ophthalmol. 1997; 124: 24–30.
21. Mastropasqua L., Lanzini M., Brescia L., D’Aloisio R., Nubile M., Ciancaglini M., D’Amario C., Agnifili L., Mastropasqua R. Face Mask-Related Ocular Surface Modifications During COVID-19 Pandemic: A Cli­nical, In Vivo Confocal Microscopy, and Immune-Cytology Study // Transl Vis Sci Technol. 2021; 10: 22.

Авторы исследования: Ана Марта (Ana Marta), кафедра офтальмологии Больничного центра Университета Порту (Порту, Португалия); Жоао Эйтор Маркес (Joao Heitor Marques), Даниэль Алмейда (Daniel Almeida), Диана Хосе (Diana José), Паулу Соуза (Paulo Sousa), Ирен Барбоза (Irene Barbosa), офтальмологическое отделение Больничного центра Университета Порту (Порту, Португалия).

Перевод: Д. Петров

Статья опубликована в журнале World Journal of Clinical Cases 26.09.2022. © 2022 Published by Baishideng Publishing Group Inc. Это статья с открытым доступом, распространяемая на условиях лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY)

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2022. № 10 (159)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

• Тел.: (812) 634-43-34.
• E-mail: magazine@veko.ru
• veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

• vk.com/vekomagazine
• t.me/ochkinet