Взгляд на возрастную макулярную дегенерацию: роль оптометриста

• Теоретические аспекты
• Тестирование
• Лечение
• Заключительные советы и рекомендации

Теоретические аспекты

Макулодистрофия как прогрессирую­щее хроническое многофакторное заболевание характеризуется поражением макулярной зоны сетчаток обоих глаз. ВМД – наиболее распространенная причина необратимого слабовидения, а в некоторых случаях и центральной слепоты. Инвалидами по зрению становятся 9 из 10 пациентов с тяжелой формой ВМД. Для полного понимания теоретических аспектов данного заболевания остановимся на строении той части сетчатки глаза, которая страдает при макулодистрофии.

Сетчатка – это самая внутренняя оболочка глазного яблока, которая представляет собой нервную ткань, состоящую из нескольких рядов нервных клеток. Первый ряд образуют те из них, которые воспринимают свет, – это фоторецепторы: палочки и колбочки. Центральная часть сетчатки имеет высокую концентрацию колбочек. Эта зона богата специальными пигментами желтого цвета (лютеином и зеаксантином). Поэтому ее называют желтым пятном или макулой. Основной функцией пигментов является защита сетчатки от действия УФ-излучения и лучей синей части спектра видимого света. Макулярная зона с плотно расположенными колбочками отвечает за центральное зрение, то есть за его остроту, возможность видеть мелкие детали предметов. Эта функция важна для нас при чтении и письме, вождении автомобиля, а также при четком распознавании лиц и отдаленных предметов. Питание макулы осуществляется из сосудов хориоидеи (ее хориокапиллярного слоя), лежащей непосредственно под сетчаткой [3].

Теперь рассмотрим основные факторы риска развития ВМД:

1. Возраст – средний возраст колеблется от 55 до 80 лет, причем этот диапазон охватывает большое количество лиц трудоспособного возраста.

2. Женский пол – у женщин бóльшая продолжительность жизни по сравнению с мужчинами.

3. Генетические предпосылки – при наличии макулодистрофии у родителей вероятность заболеть увеличивается в 3–5 раз.

4. Курение – оно увеличивает риск развития в 3 раза.

5. Отсутствие защиты глаз в течение жизни от УФ-излучения и лучей синей части спектра видимого света с помощью специальных поглощающих линз.

6. Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе (артериальная гипертония и др.).

7. Наличие метаболического синдрома, сопровождающегося ожирением, несбалансированным питанием, малоподвижным образом жизни, а также сахарного диабета 2-го типа.

8. Состояния после удаления катаракты (артифакия или афакия) – из-за того, что собственный хрусталик является природным фильтром для защиты глаз от УФ-излучения.

Заболевание имеет две формы, отличающиеся по развитию, признакам, прогнозу и лечению:

1. «Сухая» форма – 85–90 % всех случаев заболевания. Имеет благоприятное течение и прогноз. Суть развития заключается в том, что все вышеперечисленные факторы риска могут привести к нарушению кровообращения и питания в зоне макулы, под ней накапливаются продукты распада клеток и образуются желтоватые отложения под названием «друзы» (рис. 1). Эти зоны утолщаются и со временем начинают давить на фоторецепторы, очень медленно разрушая их в течение нескольких лет.

Рис. 1. Строение макулярной зоны при «сухой» форме ВМД:
1 – друзы; 2 – нормальные кровеносные сосуды

При этой форме жалоб долгое время может и не быть, потом постепенно и медленно снижается острота зрения, пациент успевает приспособиться к этим изменениям и может так жить долгие годы, сохраняя хорошее качество жизни. Но на более поздних стадиях, когда количество друз увеличивается и гибель колбочек нарастает, острота зрения падает, появляется центральная скотома (темное пятно перед глазом) и человек может остаться слабовидящим. Он не видит лица окружающих, тарелку и чашку перед собой, не может читать, писать, смотреть телевизор. Такие люди становятся инвалидами по зрению, нуждаются в постоянной помощи родных. Снижение качества жизни очень часто приводит к депрессивному состоянию. Но ориентация в пространстве при этом не утрачивается, так как периферия сетчатки с палочками сохранена и периферическое зрение не нарушено [1].

2. «Влажная» форма, или неоваскулярная ВМД, встречается значительно реже – в 10–15 % случаев, иногда она является переходом из «сухой» формы. Это заболевание наиболее опасное, так как характеризуется стремительным течением, когда за несколько недель или месяцев может произойти значительное снижение зрения вплоть до полной слепоты [1].

Механизм развития этой формы заключается в компенсаторной функции организма улучшить питание «голодающей» ткани или органа. В данном случае – это фоторецепторы в макуле. В крови появляется особый белок, который стимулирует образование новых патологически неполноценных сосудов (неоваскуляризация) под макулярной областью сетчатки (рис. 2). Этот белок называется «фактор роста эндотелия сосудов» (Vascular Endothelial Growth Factor – VEGF). При повышении давления в таких сосудах их тонкие и хрупкие стенки рвутся и протекают. Появляется отек сетчатки за счет транссудации (перехода) жидкой части плазмы крови. В осложненном варианте неоваскуляризации происходят обширные кровоизлия­ния на сетчатке или под ней. Гибель фоторецепторов прогрессирует быстро. Такие состояния требуют срочного лечения [2].

Рис. 2. Строение макулярной зоны при «влажной» форме ВМД:
а – норма; б – прорастание новообразованных сосудов под сетчатку

У человека возникают следующие жалобы:

• резкое снижение остроты зрения;
• искривление вертикальных или горизонтальных линий (искажение дверных проемов или плиток (рис. 3а)), строчек в книге – метаморфопсия;
• появление неподвижного темного или матового пятна в центре зрения, прямо перед глазом – центральная скотома (рис. 3б); часто в этом случае предъявляют жалобы на трудности в чтении – буквы или предлоги пропадают, что существенно меняет смысл читаемого;
• снижение контрастной чувствительности и цветовосприятия.

Рис. 3. Виды искажений, связанных с возникновением неовас­куляризации:
а – искривление вертикальных или горизонтальных линий (изображение слева – норма); б – появление неподвижного темного или матового пятна в центре зрения (колонка слева – норма)

ВМД поражает оба глаза, но не всегда одновременно. В этом отчасти заключается позднее обращение пациентов к врачу. За счет второго, хорошо видящего, глаза человек не замечает появления опасных симптомов.

Тестирование

Для того чтобы не пропустить начало и развитие заболевания, в офтальмологии существует простой и доступный тест – сетка или решетка Амслера (по имени швейцарского врача-офтальмолога). Его применяют пациенты в качестве самотестирования или при быстром скрининге на приеме у врача или оптометриста. Желательно иметь такой тест и в арсенале салонов оптики. Он очень прост и информативен.

Сам тест состоит из квадратной сетки размером приблизительно 10 х 10 см с квадратными ячейками, с точкой в середине, на которой должен фиксироваться взгляд в течение проведения всего монокулярного теста (рис. 4). Тест выполняется в корригирующих очках для чтения. Другой глаз должен быть полностью закрыт ладонью или повязкой. Тестовое расстояние до сетки – около 30–40 см. Необходимо смотреть на точку, расположенную в центре сетки Амслера в течение 10–15 с. Глаз должен быть неподвижен. Пациентам задают следующие вопросы:

• Все видимые линии прямые?
• Все клеточки видны или часть из них выпадает из поля зрения?
• Есть ли темные пятна или зоны затуманивания на фоне сетки?

Рис. 4. Вид сетки Амслера при разных заболеваниях глаз:
а – метаморфопсия; б – метаморфопсия и скотома; в – снижение остроты зрения, метаморфопсия, скотома; г – вид здоровым глазом

Через 1–2 мин отдыха тестируется второй глаз. Очень удобным является следующий вариант: положить сверху на тест лист прозрачной кальки и попытаться обвести видимую картинку, что позволит наблюдать изменения в динамике. Если хотя бы на один вопрос был отрицательный ответ, необходимо срочно обратиться к врачу-офтальмологу. Современные методы обследования позволят точно и быстро поставить правильный диагноз [2].

Лечение

Учитывая хронический характер заболевания, лечение не избавляет пациента полностью от недуга. Погибшие нейроны макулярной зоны сетчатки не восстанавливаются, на их месте образуются нефункциональные рубцовые атрофические очаги. Основная задача лечения заключается в попытке приостановить прогрессирование, удержать как можно дольше зрительные функции на одном уровне, улучшить качество жизни с помощью реабилитационных мер.

Лечение «сухой» формы ВМД прак­тически не улучшает зрительных функций. Основные его направления следующие:

1. Изменение образа жизни, кон­­троль массы тела.

2. Отказ от курения.

3. Переход на сбалансированную диету, богатую природными анти­оксидантами, в том числе лютеином и зеаксантином (употребление фруктов и овощей красных, оранжевых, зеленых оттенков, а также жирных сортов рыбы).

4. Прием длительными курсами биодобавок, богатых лютеином, зеаксантином, омега-3 жирными кислотами, витамином D.

5. Лечение и наблюдение сопутствующих общих заболеваний.

6. Применение вспомогательных устройств для слабовидящих – увеличительных стекол, телескопических систем, кабельного телевидения с возможностью увеличения изображения [2].

В лечении «влажных» форм принципиальным является борьба с гиперпродукцией VEGF. Ведь именно последний является основным звеном в развитии неоваскуляризации и ее последствий. На современном этапе возникло новое направление терапии, которое считается сегодня на мировом уровне «золотым стандартом» лечения. В основе его лежит ингибирование (подавление) избыточного количества фактора роста эндотелия сосудов с помощью препаратов, обладающих этим свойством, и тем самым прерывание цепочки патологического процесса. Группа таких лекарств называется «ингибиторы ангиогенеза» или «ингибиторы VEGF», а лечение носит название «антиангиогенная терапия». Эти вещества вводят с помощью хирургической манипуляции непосредственно в полость стекловидного тела, то есть эндовитреально. На время действия препарата прекращается появление новообразованных сосудов, отек сетчатки уходит и у пациента наступает улучшение зрения. В мировой практике отмечается, что после начала терапии анти-VEGF значительно снизилась частота случаев слепоты. К сожалению, у этого метода есть ряд трудностей и недостатков:

1. Временный эффект, поэтому требуется повторять лечение практически постоянно, с определенными перерывами.

2. Хирургический метод введения, который не всегда доступен своевременно и имеет риски осложнений.

3. Дороговизна препаратов, что не дает пациентам права выбора лечения или приводит к прекращению или пропуску процедуры введения.

В итоге заболевание прогрессирует и имеет неблагоприятный исход [2].

Заключительные советы и рекомендации

Хочется вновь остановиться на роли оптометриста в обнаружении начальных признаков заболевания, так как в основном население нашей страны, к сожалению, не охвачено системой ежегодного полного осмотра у врача-офтальмолога. В большинстве случаев – это посещение салонов оптики для решения всех зрительных нарушений. Потенциальная роль оптометриста заключается в свое­временном направлении пациента к врачу-офтальмологу, что позволит минимизировать проблему поздней обращаемости.

В заключение предлагаю несколько советов и рекомендаций оптомет­ристам при консультировании пациентов пожилого возраста:

1. Тщательный сбор жалоб, уточнение жалобы на снижение зрения, то есть обращение к пациенту с просьбой ответить, есть ли у него какое-то из следующих ощущений:

• искривление прямых линий;
• искажение предметов;
• пятно в центре зрения.

2. Тестирование с помощью сетки Амслера.

3. Предложение пациентам проводить самоконтроль тестом Амслера каждый месяц в домашних условиях и объяснение правил этой процедуры.

4. При сборе анамнеза наблюдение за особенностями поведения во время беседы. Часто при наличии центральной скотомы в поле зрения пациент смотрит не в глаза собеседнику, а как бы «мимо него».

5. Проведение просветительской беседы о значимости осмотров глаз в полном объеме у врача-офтальмолога не реже, чем раз в год.

Информация данного материала наиболее важна для специалистов салонов оптики — оптометристов. Очень часто их клиенты и пациенты являются людьми старшего возраста, возможно, с уже начавшейся ВМД. Знания о строении глаза, функциях органа зрения и понимание развития процесса в сетчатке при этой патологии, а также осведомленность о современных способах ее лечения повысят компетентность специалиста и укрепят доверие к нему, намного облегчат его коммуникацию с пожилыми пациентами. Грамотный оптометрист должен дать посетителю правильные советы по профилактике ВМД, а при выявлении признаков заболевания — своевременно направить к врачу-офтальмологу. 

Список литературы

1. Кацнельсон, Л. А. Клинический атлас патологии глазного дна / Л. А. Кацнельсон, В. С. Лысенко, Т. И. Балишанская. М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.
2. Клинические рекомендации «Макулярная дегенерация возрастная» (утверждены Минздравом РФ). 2021. 28 с.
3. Краснов, М. Л. Терапевтическая офтальмология / М. Л. Краснов, Н. Б. Шульпина. М. : Медицина, 1985. 360 с.
4. Старение и здоровье // World Health Organization [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/ageing-and-health.

Автор: Кнарик Эмильевна Джалавян,
врач-офтальмолог, преподаватель специальных дисциплин Колледжа предпринимательства № 11