Зависит ли результат контроля миопии от меры оказываемого вмешательства?

• Вступление
• Зависимость результата контроля миопии от меры оказываемого вмешательства
• Мультифокальные линзы
• Атропин
• Ортокератология
• Заключение

Вступление

В период пандемии COVID-19, когда страны по всему миру стараются замедлить распространение коронавируса, больших успехов добились в Новой Зеландии, где ради безопасности и благополучия населения временный режим самоизоляции был введен на раннем этапе эпидемии, что поз­волило сгладить кривую на графике роста числа заболевших. 

Подобное можно сказать и о контроле миопии. Если назначать ребенку средства контро­ля близорукости для сглаживания кривой ее прогрессирования так, что в итоге рост кривой остановится на минимально возможном уровне, то нужно с умом подходить к выбору эффективной стратегии вмешательства. Успешное замедление прогрессирования миопии, в частности роста переднезадней оси, на всю его жизнь уменьшает риск развития таких осложнений, как миопическая макулопатия, отслойка сетчатки, глаукома и катаракта [1]. При этом важен не только вопрос, какой метод вмешательства лучше всего подходит тому или иному ребенку, но и какова необходимая сила этого воздействия.

Зависимость результата контроля миопии от меры оказываемого вмешательства

Мультифокальные линзы

В недавно опубликованной статье о результатах исследования «Бифокальные линзы и близорукие дети» (BLINK – Bifocal Lenses in Nearsighted Kids) [2] было продемонстрировано, что мультифокальные мягкие контактные линзы с центром для дали (ММКЛЦД) значительно снижают скорость прогрессирования близорукости, если назначается высокая аддидация (+2,50 дптр), чем тогда, когда аддидация средняя (+1,50 дптр), или в случае ношения однофокальных линз. За три года использования линзы с высокой аддидацией замедлили рост осевой длины глаза на клинически значимые 0,23 мм по сравнению с однофокальными КЛ, а ММКЛЦД со средней аддидацией – только на 0,07 мм, то есть на статистически незначимую величину. 

Это исследование говорит о том, что при применении ММКЛЦД для контроля миопии существует зависящее от силы вмешательства отношение между величиной аддидации и значением замедления прогрессирования миопии. Выдвинута гипотеза о том, что ММКЛЦД воздействуют на прогрессирование близорукости через изменение оптического профиля глаза, то есть фокусируют проходящие через край линзы световые лучи перед периферией сетчатки, тем самым запуская процессы, останавливающие рост глазного яблока. Исходя из теории, мультифокальные линзы с высокой аддидацией фокусируют изображение дальше от периферии сетчатки, чем линзы со средней аддидацией.

Атропин

От меры зависит и эффект от применения атропина для контроля миопии. В исследовании «Применение атропина в низкой концентрации для контроля прогрессирования миопии» (LAMP – Low-Concentration Atropine for Myopia Progression) ученые выяснили, что атропин в концентрации 0,05 % в два раза эффективнее замедлял изменение ре­фракционного нарушения в течение двух лет, чем атропин в концентрации 0,01 %. Если говорить о замедлении увеличения осевой длины, атропин в концентрации 0,01 % оказался неэффективным средством в первый год исследования, но его действие улучшилось во второй год, вероятно, из-за кумулятивного эффекта. Побочные симптомы при применении атропина – расширенный зрачок, светочувствительность, уменьшение амплитуды аккомодации – тоже зависят от концентрации инстиллируемого препарата. Хотя высокие дозы атропина (0,1 % и выше) могут еще лучше замедлять рост осевой длины глаза во время терапии, снижается доля пациентов, которые способны перенести такое лечение, и увеличивается эффект отмены при прекращении применения препарата [3].

Ортокератология

Ортокератология (ОК) (процедура изменения формы роговицы во время сна с надетыми жесткими линзами обратной геометрии) – это доказавший свою эффективность метод замедления прогрессирования близорукости. Метаанализ семи исследований ОК, опубликованных в научной литературе, показал, что этот метод может замедлять увеличение осевой длины глаза на 45 % за два года [4]. Некоторые исследования говорят о том, что эффективность ОК коррелирует с базовым значением миопии. В работе «Продольное исследование ортокератологии у детей» (LORIC – The Longitudinal Orthokeratology Research in Children) показано, что замедление роста осевой длины слабее у детей с миопией от –2,00 до –4,00 дптр, чем у детей с миопией меньше 2,00 дптр [5].

Точный механизм замедления роста глаза при ортокератологии неизвестен. Все, что мы знаем: он должен воздействовать на относительный периферический миопический дефокус и увеличивать аберрации высших порядков (АВП), вызванные механическим влиянием ОК, которое ведет к уплощению центральной части роговицы и увеличению кривизны на ее средней периферии через перераспределение клеток эпителия [6]. Величина периферического дефокуса и рост АВП при применении ортокератологии пропорциональны степени уплощения роговицы. По этой причине при коррекции более сильной миопии с помощью ОК применяются бóльшие меры контроля миопии, чем при коррекции миопии слабой степени.

Заключение

Пока мы не можем ответить на все вопросы, но имеющиеся доказательства говорят о том, что определяемый мерой вмешательства ответ на усилия по контролю миопии свойственен и оптическим, и фармацевтическим методам. Назначая пациенту тот и иной метод контроля миопии, специалист должен выбрать подходящий тип и необходимую меру его воздействия, чтобы добиться наи­более эффективного результата. Надеемся, что дальнейшие исследования прольют больше света на вопросы, связанные с улучшением методов контроля миопии. 

Список литературы

1. Bullimore MA, Brennan NA. Myopia Control: Why Each Diopter Matters. Optometry and vision science 2019 96: 463–465.
2. Walline JJ, Walker MK, Mutti DO, et al. Effect of High Add Power, Medium Add Power, or Single-Vision Contact Lenses on Myopia Progression in Children: The BLINK Randomized Clinical Trial. Jama 2020 324: 571–580.
3. Tong L, Huang XL, Koh AL, et al. Atropine for the treatment of childhood myopia: effect on myopia progression after cessation of atropine. Ophthalmology 2009 116: 572–579.
4. Sun Y, Xu F, Zhang T, et al. Orthokeratology to control myopia progression: a meta-analysis. PloS one 2015 10: e0124535.
5. Cho P, Cheung SW, Edwards M. The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopic control. Current eye research 2005 30: 71–80.
6. Lau JK, Vincent SJ, Cheung SW, et al. Higher-Order Aber­rations and Axial Elongation in Myopic Children Treated With Orthokeratology. Investigative ophthalmology & visual science 2020 61: 22.