Значение совместной работы врача-офтальмолога и оптометриста при обследовании пациентов с миопией

• Описание проблемы
• Цели исследования 
• Методы
• Результаты исследования
• Выводы

Описание проблемы

Количество миопов неуклонно растет с каждым годом. Это связано с тем, что компьютеры прочно вошли в нашу жизнь. Сейчас при выполнении различных работ требуется проводить много времени перед экранами мониторов [1, 11]. Впрочем, и до «нашествия» компьютеров немалое число людей страдало миопией [5, 14–16]. 

В результате большой части населения требуется обследование и консультация врача-офтальмолога, и в районных поликлиниках возникают очереди к окулисту. Наличие медсестры, не имеющей серьезного оптометрического образования, ненамного улучшает ситуацию. 

В настоящее время эту проблему достаточно хорошо решило появление в оптических салонах оптометристов, которые на хорошем уровне обследуют пациентов перед выпиской рецепта на очки, а также учитывают в нем индивидуальные особенности [1, 2, 6, 7, 9]. Сложность в том, что обследованный ими пациент уже не захочет пойти к врачу-офтальмологу, даже если у оптометриста возникли подозрения на какие-то отклонения в области зрения и он рекомендовал посетить специалиста. Однако, если требовалась только выписка рецепта на очки, это хороший выход из создавшегося положения, потому что пациенту не нужно сидеть в очереди в поликлинике. Если же пациент записывается к врачу-офтальмологу, то совершенно понятно: он хочет, чтобы было проведено все необходимое обследование, выписан новый рецепт на очки или проверены предыдущие, насколько они ему подходят. Разумеется, врач-офтальмолог все это выполняет, делает заключение и выдает рекомендации. 

Цели исследования 

В нашей работе мы хотели проверить, способствует ли решению указанной проб­лемы совместная работа окулиста и оптометриста в рамках одного учреждения, где можно будет провести и оптометрическое обследование на высоком уровне, и полноценный осмотр врача-офтальмолога. В результате обследования будет выписан рецепт на очки, даны заключение и рекомендации.

Методы

На базе салона оптики «Профессионал» ФГБПОУ СПб МТК ФМБА было проведено обследование 110 пациентов в возрасте от 20 до 35 лет с миопией разной степени. Из них у 51 человека миопия слабой степени (первая группа), у 42 – средней (вторая группа) и у 17 – высокой (третья группа).

В условиях кабинета работали оптомет­рист и врач-офтальмолог. Оптометрист выполнял визометрию, авторефрактометрию, исследования клинической ре­фракции субъективным способом и глазодвигательной функции зрительной сис­темы, периметрию, тонометрию, характера зрения, стереозрения, конвергенции, диагностику мнимого косоглазия и гетерофории и определение угла косоглазия [4, 5, 8].

После этого врач-офтальмолог проводил биомикроскопию и офтальмоскопию. 

В результате проведенных исследований была подобрана очковая коррекция зрения с обязательной проверкой бинокулярного баланса и выполнением стерео­теста. Сделано заключение и выданы рекомендации [3,  6, 12].

Результаты исследования

Перед выпиской очков всем пациентам было проведено обследование по представленному далее алгоритму. 

Сбор анамнеза. Из 110 пациентов 78 жаловались на зрительную усталость при длительной работе вблизи, при этом часто они отмечали, что утром видели чуть лучше, чем вечером. У трех человек, у которых затем выявилась декомпенсация гетерофории, были жалобы на двоение, также они ощущали, что изображение иногда начинает «расходиться». При проведении H-теста у них отмечались жалобы на болезненность глаз при крайних отведениях глазного яблока. Все они имели миопию высокой степени. Часть пациентов жаловалась на боли в глазах при работе вблизи и в дальнейшем при обследовании оказалось, что у них была ослаблена аккомодация. Кроме того, при сборе анамнеза выяснялось, не было ли травм, операций или заболеваний со стороны глаз, а также имеются ли общие заболевания.

Нам в данной статье важно было представить остроту зрения с коррекцией. В большинстве случаев она достигала 1,0. Исключение составляли пациенты, имеющие анизометропию и амблиопию. Особенно часто амблиопия наблюдалась при анизометропии, если миопия была высокой степени. Также обязательно проверялась острота зрения вблизи бинокулярно. Однако здесь она была достаточно высокой. 

Клиническую рефракцию объективным методом мы исследовали с помощью авторефрактометра, субъективным – с по­мощью пробного набора линз. Анизомет­ропия была выявлена среди участников первой группы у 20 человек, второй – у 27 человек и третьей – у 13 человек. 

Следующим этапом обследования было проведение тестов на гетерофорию. Использовались кавер-тест, тест Шобера и проба с цилиндром Мэддокса. В первой группе у участников гетерофория не наблюдалась. Во второй группе у 13 человек была обнаружена компенсированная гетерофория, а у двух – декомпенсированная. В третьей группе 10 человек имели компенсированную гетерофорию, у одного пациента экзофория была декомпенсированной. Таким образом, по мере увеличения степени миопии количество случаев гетерофории растет, возникает ее декомпенсация.

Также мы наблюдали состояние конвергенции у наших пациентов. В первой группе у 49 участников нарушений конвергенции не было, то есть она была ослаб­лена всего у 2 человек; во второй – у 7 человек; в третьей – у 12 человек.

При исследовании аккомодации в первой группе пациентов она была ослаблена у 8 человек; во второй – у 27 человек и в третьей – у 15 человек. 

Исследовалась относительная аккомодация как наиболее адекватная при выписке рецепта на очки. При миопии очень важным является состояние аккомодации, потому что при ее ослаблении пациент не сможет работать вблизи в очках с полной коррекцией зрения. А в настоящий момент по правилам клиенту с миопией выписывается по возможности полная коррекция зрения для постоянного ношения. Поэтому в данном случае врач назначает упражнения или использование программы по тренировке аккомодации, чтобы она вернулась в пределы возрастной нормы.

Характер зрения исследовался с помощью теста Уорса. В первой группе у всех пациентов этот характер оказался бинокулярным. Во второй – у двух пациентов отмечался монокулярный характер зрения. Он был связан с имеющейся у них анизометропией и амблиопией. В третьей группе у трех пациентов отмечался монокулярный характер зрения, который тоже был выявлен у пациентов с анизометропией и амблиопией.

Проверка стереозрения проводилась с помощью стереотеста и поляризацион­ных фильтров. Все участники первой группы имели стереозрение. Во второй и в третьей группах у 7 и 8 пациентов соответственно его не было.

Кроме этого, в связи с тем, что нашим контингентом были пациенты с миопией, обязательно проводилась перимет­рия. Оказалось, что у двух человек с мио­пией высокой степени наблюдалось сужение поля зрения. Как выяснилось, затем, при осмотре у врача-офтальмолога, у них обнаружилась миопическая дегенерация сетчатки. 

Также всем пациентам с миопией проводилась тонометрия. Патологии ни у кого выявлено не было.

После выписки рецепта на очки каждый пациент осматривался врачом-офтальмологом. Была проведена биомикроскопия и офтальмоскопия. Это важно для исключения осложнений, особенно со стороны глазного дна. При некорригируемой миопии высокой степени (у пациента с ам­б­лиопией на этом глазу) были выявлены дегенеративные изменения в макулярной области. Все результаты представлены в таблице. 

В итоге были подобраны очки [3, 10]. При их подборе учитывалась мотивация, то есть насколько полная коррекция требовалась пациенту. По общим правилам оптической коррекции в этом возрасте назначается полная коррекция для постоянного ношения [5, 9]. Однако мы понимаем, что при ослабленной аккомодации могут быть сложности при ношении таких очков [3, 6, 13, 17]. Поэтому, кроме назначений по восстановлению аккомодации, у таких пациентов миопия могла быть недокорригирована. В этом случае назначался повторный прием через полгода для осмотра в динамике и возможного назначения следующих очков. 

При наличии анизометропии учитывались правила ее коррекции и то, насколько комфортны будут очки с назначенной разницей в диоптриях в двух глазах. В случае с амблиопией важно, чтобы амблиопичный глаз «помогал», а не «мешал» ведущему [2}.

Пациентам с экзофорией особенно важно назначить полную коррекцию мио­пии. В наших случаях даже при декомпенсации, что отмечалась у трех человек, призматическая коррекция оказалась не нужна, достаточно было полностью откорригировать миопию.

При ослаблении механизма конвергенции также старались подбирать полную коррекцию, чтобы состояние не усугублялось дальше. В дополнение к этому назначались упражнения для тренировки конвергенции. При монокулярном характере зрения, что было обусловлено большой разницей в диоптриях между глазами и выявленной амблиопией, очки назначались индивидуально.

С подобранным средством коррекции зрения пациентов обязательно проверяли на бинокулярный баланс и стерео­зрение. Монокулярный характер зрения у 5 человек остался без изменений, у остальных было достигнуто бинокулярное зрение. Однако стереозрения в подобранной коррекции не было у 15 человек. Всем пациентам были даны заключение и рекомендации.

Выводы

• Благодаря хорошей подготовке оптометрист может выявить большое количество патологий еще до осмотра врача-офтальмолога. 
• Совместная работа оптометриста и врача-офтальмолога позволит повысить качество общего осмотра и даст возможность большому количеству людей пройти его в офтальмологическом кабинете. 
• Все желающие попасть в кабинет врача-офтальмолога смогут это сделать, причем исчезнут большие очереди. Это особенно важно в настоящее время в условиях рисков распространения новой коронавирусной инфекции.
• Пациенту не нужно ходить в два учреждения при совместной работе оптомет­риста и врача-офтальмолога в одном кабинете.

Список литературы