Знакомимся с ОКТ-А и ее применением в оптометрии


В этой статье рассказывается о применении оптической когерентной топографии-ангиографии в практике врачей-офтальмологов и оптометристов и приводятся конкретные случаи из нее.

Введение

Оптическая когерентная топография-ангиография (ОКТ-А) применяется в офтальмологии с 2014 года. Как и в случае с большинством инноваций, она использовалась в основном для научных исследований, но постепенное накопление знаний и понимание ее возможностей привело к тому, что ОКТ-А становится все более популярным методом диагностики в глазных клиниках и передовых оптометрических центрах. В этой статье мы рассмотрим преимущества и ограничения этого метода, поможем специалистам убедиться в сильных его сторонах, а также приведем случаи из практики.

Сосудистая система глаза испытывает на себе влияние многих глазных и системных состояний. ОКТ-А оказывается очень полезной для мониторинга пациентов с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД), генетическими заболеваниями макулы, диабетической ретинопатией, глаукомой и увеитами. В настоящее время ведется исследование применения ОКТ-А в нейро­офтальмологии.

ОКТ-А – это неинвазивный метод визуализации сосудистой структуры сетчатки с помощью ОКТ без затемнения от просвечиваемых сосудов. ОКТ создает изображения поперечного сечения ткани глаза, анализируя фазовые различия в свойствах светорассеяния различных структур в ней. Сканирование в статическом глазу происходит за счет движения эритроцитов по кровеносным сосудам. ОКТ-А обнаруживает изменения светорассеяния между сериями сканирований, сделанных в быстрой последовательности, в то время как каждое из них стабилизируется в одном и том же месте. Выравнивание изображения между B-сканами обычно достигается с помощью начального снимка, в котором для сопоставления положения используются кровеносные сосуды сетчатки. Затем сосуды идентифицируются как места, в которых может быть обнаружен контраст движения с помощью повторных стабилизированных B-сканов.

Для обнаружения кровотока в каждой точке В-скана нужно получить как минимум два изображения, хотя большинство устройств делает больше. У их производителей имеется свой алгоритм, некоторые из этих устройств более чувствительны к кровотоку, нежели другие. Было проведено исследование четырех коммерчески доступных ОКТ-А-инструментов, изучались изображения поверхностного и глубокого капиллярного сплетения, а также плотность сосудов [1]. Они были независимо классифицированы и ранжированы в порядке, основанном на их характеристиках. Был сделан вывод об отсутствии статистически значимой разницы между устройствами, и при этом каждое из них имело свои сильные стороны.

Veko school в статье

ОКТ-А можно проводить в двух разных режимах – спектральном и так называемом методе скользящего источника (swept-source). На рис. 1 они обозначены как SD и SS соответственно. При выборе SD ОКТ используется длина волны, равная 840 нм, а при SS ОКТ – 1050 нм. На этом же рисунке показан спектр поглощения воды (то есть аналог стекловидного тела), на нем видно, что она хорошо пропускает излучение с длиной волны до 900 нм и между 1100–1000 нм. При режиме SS увеличение длины волны ведет к снижению вероятности детекции кровотока при сканировании хориокапилляров под друзами по сравнению с режимом SD ОКТ-А, использующем короткие волны (рис. 2) [2].


Рис. 1. График, показывающий спектр поглощения воды


Рис. 2. Вверху – ОКТ-А площади 6 мм2, показаны макула и диск зрительного нерва; внизу – SS ОКТ-А В-скан и изображение глазного дна

Сравниваем ОКТ-А и флюорес­цент­­ную ангиографию (ФГА)

В настоящее время золотым стандартом визуализации сосудистой структуры сетчатки является ФГА, которая представляет собой инвазивный метод, требующий инъекции флюоресцеинового красителя в кровоток, как правило, через локтевую вену. Глазное дно освещается синим светом с определенной длиной волны возбуждения, что позволяет зафиксировать развитие флюоресценции красителя в системе кровообращения сетчатки на серии неподвижных фотографий. Изображения снимаются каждые 2 с в течение первых 30–40 с, а затем через несколько минут проверяются на наличие поздних утечек. Применение индоцианина зеленого (ИЦЗ) – еще один метод визуализации, используемый для просмотра хориоидальной сосудистой системы. Он включает в себя введение красителя ИЦЗ в кровоток и получение серии изображений, снятых в течение 10–15 мин. У некоторых пациентов возникают осложнения, связанные с инъекцией флюоресцеина натрия и ИЦЗ, в том чис­ле тошнота и рвота. Имеется несколько сообщений об острой анафилаксии, поэтому чрезвычайно важен подробный аллергологический анамнез [3].

Для сравнения: ОКТ-А – это быстрая неинвазивная процедура, для выполнения которой требуются минимальная площадь и один оператор. Применение ангиографического красителя не нужно, что снижает риск для пациента. ОКТ-А обладает еще одним преимуществом перед ФГА, а именно: с ее помощью можно визуализировать слои сетчатки, включая наружную сетчатку, хориокапилляры и радиальную перипапиллярную сеть. Некоторые аномальные структуры, такие как микроаневризмы при диабетической ретинопатии, преимущественно обнаруживаются в глубоких сосудистых сплетениях, поэтому их легче увидеть и локализовать, используя ОКТ-А, а не ФГА. Метод ОКТ-А также позволяет детально исследовать фовеальную аваскулярную зону (ФАЗ) и области без перфузии. Имеются данные, свидетельствующие о том, что ФАЗ увеличивается у пациентов с диабетом еще до развития диабетической болезни глаз, а выпадение капилляров может быть маркером ранней диабетической ретинопатии [4, 5]. Основной недостаток ОКТ-А по сравнению с ФГА и применением ИЦЗ заключается в том, что с его помощью нельзя обнаружить утечку жидкости, также такой метод менее чувствителен к структурам с очень низким кровотоком, таким как микроаневризмы и полипы.

Анализ ОКТ-А и артефакты

Важно понимать, что, как и любая другая система визуализации, ОКТ-А подвержена возникновению артефактов. И оператору нужно уметь выявлять их при анализе результатов сканирования. Далее перечислены артефакты, которые могут обнаруживаться при использовании всех ОКТ-А-приборов.

  • Артефакты проекции приводят к тому, что сосуды появляются более чем в одном слое. Свет проходит через поверхностные сосуды в более глубокие слои, при этом он мерцает из-за потока эритроцитов в сосудах. Структуры под ними освещаются этим мерцающим светом, и ОКТ-А интерпретирует это изменение интенсивности света между повторными сканированиями как кровоток, поэтому кажется, что поверхностные сосуды также присутствуют в более глубоких слоях, вследствие чего могут возникать ложноположительные результаты.
  • Артефакты движения встречаются довольно часто и вызваны саккадами глаз. Как правило, они выглядят как белые горизонтальные линии. В большинстве ОКТ-А-си­с­тем в наше время предусмотрена возможность их устранения, но при этом снижается разрешение сканов (рис. 3) [6].
  • Ошибки сегментации возникают при обследовании глаз с патологией структур, например при макулярном отеке или пролиферативной диабетической ретинопатии, так что сосуды могут появиться на скане не в том слое. Эти артефакты можно устранить вручную, но это не всегда легко при наличии глазных болезней у обследуемого.


Рис. 3.
а – артефакты движения; б – области с пониженной визуализацией после устранения артефакта

 На рис. 4а, б показан здоровый глаз, а на рис. 4в, г видна эпиретинальная мембрана (ЭРМ) на поверхности сетчатки. Черные участки на ОКТ-А – пространство под ЭРМ. Светящиеся кровеносные сосуды изображены не в том слое [6].


Рис. 4.
а, б – здоровый глаз; в, г – ошибки, вы­званные наличием ЭРМ

При анализе результатов ОКТ-А нужно применять методологический подход. В 2020 году было выпущено полезное руководство, в котором приведены следующие пять этапов интерпретации результатов сканирования [7]:

1.    Выберите правильный размер зоны сканирования.

2.    Просмотрите изображения ОКТ-А анфас. Большинство систем предоставляют «срезы», такие как те, что показаны на рис. 5 и 6; они отображают поверхностное капиллярное сплетение, глубокое капиллярное сплетение, наружную сетчатку и хориокапилляры. Важно знать, как должна выглядеть каж­дая проекция в нормальном глазу, чтобы вы могли заметить аномалию. Это не обязательно означает, что все новое должно вы­звать настороженность, так как всегда необходимо учитывать симптомы и остроту зрения.

3.    Изучите сегментационные линии. Если они правильные, то позволяют идентифицировать границы и слои, а многие ОКТ-А-си­с­темы разрешают исправлять ошибки.

4.    Проведите В-сканирование, оно дает возможность визуализировать кровоток во внешних слоях сетчатки. На рис. 5 такой В-скан окрашен, что позволяет рассмотреть кровоток над и под пигментным эпителием сетчатки.


Рис. 5.
ОКТ-А при ХНВМ:
а – ангиография (поверхность); б – ангиография (глубина); в – ангиография (внешние слои сетчатки); г – ангиография (хориокапилляры); д – ОКТ В-скан; е – композитная ангиография; ж – глазное дно

5.    Осмотрите интенсивное изображение анфас, поскольку это помогает определить, является ли низкий кровоток реальным или затененным из-за патологии. Сравнение ОКТ-А с другими формами визуализации очень важно при обучении интерпретации результатов, и, как и все новые методы визуализации, ее следует рассматривать как дополнение к расширяющемуся набору инструментов оптометриста.

Случай 1. Неоваскулярная форма ВМД

В апреле 2020 года на прием в клинику пришла 80-летняя пациентка с жалобой на то, что уже пять недель плохо видит правым глазом. Из-за распространения COVID-19 и локдауна она долго откладывала визит к врачу. Острота зрения у нее была на удивление неплохой: 6/7,6 на обоих глазах при чтении шрифта № 6 на расстоянии 35 см. Результаты ОКТ-А показаны на рис. 5. В здоровой сетчатке срез внешних слоев должен быть пустым, но на скане визуализировался узелок сосудов к височной стороне от центральной ямки. Эта зона с повышенным отражением – хориоидальная неоваскулярная мембрана (ХНВМ). ОКТ-А В-скан слева внизу показывает положение кровотока, красным цветом обозначены сосуды над пигментным эпителием сетчатки, а фиолетовым – хориоидальная циркуляция под ним. Усиление кровотока соответствует ХНВМ. Пациентка была направлена в региональную офтальмологическую макулярную службу, ей были назначены «Авастин», анти-VEGF препарат, поскольку было подозрение на влажную форму ВМД, при этом по своему диагнозу посетительница не соответствовала критериям NICЕ для назначения «Луцентиса».

В руководстве Королевского колледжа офтальмологов по COVID-19 [8] говорится, что «новые случаи влажной формы ВМД могут быть подтверждены с помощью ОКТ и ОКТ-А. Выполнять при этом флюоресцентную ангиографию не обязательно». В исследовании, проведенном в 2019 году, изучалась диагностическая точность ОКТ-А в обнаружении скрытой и классической ХНВМ при влажной ВМД по сравнению с ФГА. Результаты исследования показали, что ФГА выявляет ХНВМ в 70 из 90 глаз (77,7%), а ОКТ-А – в 69 (76,7%) [9]. В другом исследовании было выяснено, что чувствительность и специфичность определения ХНВМ с помощью OКT-A аналогична ФГА [10]. В связи со спросом на офтальмологические услуги, проводимые в стационаре, и с ограниченными возможностями для прак­тикующих врачей становится все более важным быть уверенным в использовании и интерпретации ОКТ-А в сообществе.

Случай 2. Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХР)

В марте 2019 года к нам в клинику обратился пациент в возрасте 75 лет. Главная жалоба – размытое зрение в левом глазу на протяжении двух недель. Визометрия показала 6/12 при чтении шрифта № 8 на расстоянии 40 см. В анамнезе было отмечено применение стероидного спрея для носа, выписанного терапевтом, пациент пользовался им несколько лет, во всем остальном он был вполне здоров. Результаты сканирования были отправлены по электронной почте местному врачу-офтальмологу, занимающемуся патологией сетчатки. Он ответил, что нужно провести у пациента ФГА, поскольку ОКТ-А не выявила знаков хориоидальной неоваскуляризации.

Результаты ОКТ-А, приведенные на рис. 6, показывают типичные признаки ЦСХР. Функция ангио-В показывает утолщение сосудистой оболочки наряду с не­имением друз или кровоизлияний, а внешний срез сетчатки пуст, что указывает на отсутствие хориоидальной активности. ОКТ-А проводилась в сочетании с золотым стандартом визуализации – ФГА, с тем чтобы подтвердить отсутствие ХНВМ. На основании заключения ФГА пациенту было назначено лечение ЦСХР, в частности фотодинамическая терапия, микроимпульсное лазерное воздействие и антагонисты минералокортикоидов, такие как спиронолактон или эплеренон. Было принято решение о мониторинге состояния в специализированной офтальмологической клинике с осмотрами пациента раз в 3–6 месяцев. Есть ряд исследований, в которых изучалось, как ОКТ-А может быть использована для диагностики ХНВП при ЦСХР, в одном из них отмечалась высокая чувствительность и специфичность (100 %) ОКТ-А для детектирования этой патологии [11]. В другом исследовании анализировались результаты визуализации ОКТ-А по сравнению с данными, полученными с помощью мультимодальной визуализации. В отчете было отмечено, что ОКТ-А смогла обнаружить аномальный рисунок хориоидальных сосудов в хориокапиллярах и аномальный кровоток во всех случаях, хотя это также привело к некоторым ложноположительным результатам; это подтверждает необходимость использования ОКТ-А в сочетании с другими методами визуализации наряду со знанием интерпретации ОКТ-А [12].


Рис. 6.
ОКТ-А у пациента с ЦСХР

Случай 3. Глаукома

53-летнему пациенту был поставлен диагноз терминальной стадии первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) с серьезными потерями полей зрения на обоих глазах. На рис. 7 приведены данные ОКТ для правого глаза. На центральном изображении видны толщина слоя нервных волокон сетчатки (НВС) и потери клеток (обозначены голубым цветом) вверху, внизу и в височной зоне. Также можно видеть состояние ганг­лиозных клеток сетчатки – зона их потери обозначена красным.


Рис. 7.
ОКТ при глаукоме:
а – цветное фото; б – слой ганглиозных клеток++, макула разбита на шесть секторов; в – слой ганглиозных клеток+, макула разбита на шесть секторов; г – карта толщины слоя нервных волокон сетчатки; д – снимок SuperPixel-200; е – томограмма слоя нервных волокон сетчатки; ж – топография диска зрительного нерва (1 – диск, 2 – чаша); з – горизонтальная томограмма

Центрированное относительно диска зрительного нерва изображение ОКТ-А на рис. 8 помогает контролировать состояние и управлять им, чтобы сохранить оставшееся зрение. Ангиография, результаты которой показаны на фрагментах а–в в верхней части рисунка, охватывает большое количество сосудов, начиная со стекловидного тела, с целью обеспечить сканирование сосудов, выступающих из диска зрительного нерва. Это вызывает особую озабоченность при обследовании пациентов с пролиферативной диа­бетической ретинопатией и окклюзией вен сетчатки. Новые кровеносные сосуды могут расти на поверхности диска и в стекловидном теле, поскольку они пытаются питать сетчатку. Как и при ОКТ-А с центром в макуле, ОКТ-В-сканирование в левом нижнем углу рисунка показывает приток крови к дис­ку зрительного нерва, который в этом случае сильно снижен. Это также обозначено на карте плотности синим цветом, показывающим области отсутствия кровотока или очень низкого его уровня. В обзорной статье рассматривались несколько исследований центрированной относительно диска ОКТ-А, и было обнаружено, что, несмотря на некоторые ограничения из-за артефактов кровотока, она ясно показывает изменения в микроциркуляторном русле зрительного нерва и перипапиллярной сети [13]. Существует много споров о том, какие параметры лучше всего выявляют глаукоматозные изменения: плотность сосудов, перипапиллярное микроциркуляторное или макулярное микроциркуляторное русло. В этой области требуются дальнейшие исследования, но многие ученые пришли к выводу, что ОКТ-А следует использовать в сочетании с ОКТ для улучшения раннего выявления и мониторинга этого состояния [14–16].


Рис. 8.
ОКТ-А при глаукоме:
а – ангиография (головка нерва); б – ангиография (стекловидное тело); в – ангиография (радиальные перипапиллярные капилляры); г – ангиография (хориоидея/диск); д – ОКТ-В сканирование; е – карта плотности; ж – глазное дно 

Заключение

Будущее OКT-A многообещающее и захватывающее для мира оптометрии. Предстоит еще многому научиться, и клиницисты нуждаются в соответствующем обучении и опыте интерпретации результатов ОКТ-А. В этой статье представлен обзор, позволяющий укрепить их уверенность в понимании концепции ОКТ-А и того, как ее можно использовать в повседневной оптометрической практике для принятия клинических решений.

Список литературы

1.    Munk MR, Giannakaki-Zimmermann H, Berger L, et al. OCT-angiography: A qualitative and quantitative comparison of 4 OCT-A devices. PLoS One 2017 12 (5): e0177059–e0177059.
2.    Lane M, Moult EM, Novais EA, et al. Visualizing the Choriocapillaris Under Drusen: Comparing 1050-nm Swept-Source Versus 840-nm Spectral-Domain Optical Coherence Tomography Angiography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2016 57 (9): OCT585–90.
3.    Meira J, Marques ML, Falcão-Reis F, et al. Immediate Reactions to Fluorescein and Indocyanine Green in Retinal Angiography: Review of Literature and Proposal for Patient’s Evaluation. Clin Ophthalmol 2020 14: 171–8.
4.    Zarranz-Ventura J, Barraso M, Alé-Chilet A, et al. Evaluation of microvascular changes in the perifoveal vascular network using optical coherence tomography angiography (OCTA) in type I diabetes mellitus: a large scale prospective trial. BMC Med Imaging 2019 19 (1): 91.
5.    Tey KY, Teo K, Tan ACS, et al. Optical coherence tomography angiography in diabetic retinopathy: a review of current applications. Eye Vis (London, England) 2019 6: 37.
6.    Spaide RF, Fujimoto JG, Waheed NK, et al. Optical coherence tomography angiography. Prog Retin Eye Res 2017/12/08. 2018 64: 1–55.
7.    Greig EC, Duker JS, Waheed NK. A practical guide to optical coherence tomography angiography interpretation. Int J Retin Vitr 2020 6 (1): 55.
8.    Royal College of Ophthalmologists. Medical Retinal Management Plans during COVID-19 2020.
9.    Usman M, Iqbal K, Ali MH, et al. Features and Diagnostic Accuracy of Optical Coherence Tomography Angiography in Neovascular Age-related Macular Degeneration. Cureus 2019 11 (12): e6485–e6485.
10.    Faridi A, Jia Y, Gao SS, et al. Sensitivity and Specificity of OCT Angiography to Detect Choroidal Neovasculari­zation. Ophthalmol Retin 2017 1 (4): 294–303.
11.    Bonini Filho MA, de Carlo TE, Ferrara D, et al. Association of Choroidal Neovascularization and Central Serous Chorioretinopathy With Optical Coherence Tomography Angiography. JAMA Ophthalmol 2015 133 (8): 899–906.
12.    Costanzo E, Cohen SY, Miere A, et al. Optical Coherence Tomography Angiography in Central Serous Chorioretinopathy. J Ophthalmol 2015: 134783.
13.    Akil H, Falavarjani KG, Sadda SR, et al. Optical coherence tomography angiography of the optic disc; An overview. J Ophthalmic Vis Res 2017 12 (1): 98–105.
14.    Holló G. Optical Coherence Tomography Angiography in Glaucoma. Turkish J Ophthalmol 2018 48 (4): 196–201.
15.    Kurysheva NI, Maslova EV, Zolnikova IV, et al. A comparative study of structural, functional and circulatory parameters in glaucoma diagnostics. PLoS One 2018 13 (8): e0201599–e0201599.
16.    Richter GM, Chang R, Situ B, et al. Diagnostic Performance of Macular Versus Peripapillary Vessel Para­meters by Optical Coherence Tomography Angiography for Glaucoma. Transl Vis Sci Technol 2018 7 (6): 21.

Автор: Э. Эдвардс,
оптометрист, Йоркская учебная больница (Йорк, Великобритания)

Перевод: И. В. Ластовская

Оригинал статьи опубликован в журнале Optometry Today 01.02.2022. Перевод печатается с разрешения редакции

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2022. № 3 (152)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

  • Тел.: (812) 603-40-02.
  • E-mail: magazine@veko.ru
  • veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

Ближайшие события