Зрительные факторы и трудности при чтении

• Вступление
• Трудности с чтением у ребенка
• Здоровье глаз и рефракционное нарушение
• Бинокулярное зрение и аккомодация
• Случай из практики
• Какие тесты бинокулярного зрения следует включать в стандартное оптометрическое обследование?
• Зрительный стресс
• Зрительное восприятие
• Как обследовать навыки зрительного восприятия?
• Возможно ли лечение нарушений зрительного восприятия?
• Как сообщать результаты обследования
• Заключение

Вступление

Обучение чтению – сложная и многофакторная задача, ребенку необходимо научиться читать, чтобы усвоить большой объем школьной программы. Неумение этого адекватно затруднит его пребывание в учебном заведении и впоследствии скажется на трудоустройстве и качестве жизни.

Со зрительными сложностями восприятия сталкиваются ребята, умеющие хорошо читать, и те, кто делает это с трудом. Считается, что проблемы со зрением являются не причинами затруднения в чтении, а скорее их коррелятами [1, 2]. Тем не менее эти проблемы способны вызывать дискомфорт у ребенка во время чтения, что ведет к нежеланию заниматься им. Таким образом, они служат дополнительным барьером на пути к успешному чтению и, соответственно, усвоению школьной программы. У детей с нарушением чтения будут наблюдаться многочисленные дефекты в широком спектре навыков, связанных с этим процессом [3], и зрение является лишь частью проблемы.

В этой статье мы рассмотрим различные зрительные факторы, ассоциируемые с трудностями при чтении у детей школьного возраста. Цель материала – помочь специалистам распознавать эти зрительные трудности, предоставить им информацию о том, на что обращать внимание во время приема и куда направлять юного пациента и его родителей при необходимости.

Трудности с чтением у ребенка

Родители ребенка, испытывающего трудности с чтением, могут обратиться к оптометристу в том случае, если у него есть жалобы на зрение или если они сами заметили, что их чадо стало плохо видеть. Нужно иметь в виду, что дети не понимают, что ухудшение зрения – патология, и поэтому могут ничего и не говорить взрослым. В силу этого оптомет­ристу необходимо тщательно расспросить малыша, чтобы выявить наличие знаков или симп­томов ухудшения зрения, которые потребуют его вмешательства или направления к профильному специа­листу.

Важно разобраться с тем, какова успевае­мость ребенка в школе. Удается ли ему читать тексты в соответствии со школьной программой? Нравится ли ему чтение? Комфортно ли оно для него? Ребенок может успевать все прочитывать, но при этом все равно испытывать зрительные трудности.

Если во время проверки зрения будет установлено, что у ребенка хорошая зрительная функция (высокая острота зрения и отсутствие значительных рефракционных нарушений), но при этом он не прошел достаточно тщательного обследования для поиска других причин трудностей со зрением, проблемы останутся незамеченными, и дети могут страдать от ненужного зрительного дискомфорта. Судя по моему опыту работы, полученному как в офтальмологической клинике Университета Бредфорда, так и во время исследований, есть дети, которые прошли проверку зрения и которым сказали, что оно у них в порядке, но они продолжают страдать от нераспознанных проблем со зрением, приводящих к появлению зрительных симптомов во время чтения. Это может быть связано со скрытой гиперметропией и/или необнаруженными аномалиями бинокулярного зрения, такими как недостаточность конвергенции, декомпенсированная гетерофория или аккомодационная недостаточность/слабость. В идеале оптометристы должны выявлять эти зрительные нарушения во время обычной проверки зрения.

Здоровье глаз и рефракционное нарушение

Во время очередного обследования зрения нужно установить, вызваны ли зрительные трудности рефракционным нарушением или патологией зрения. Некорригированное рефракционное нарушение, особенно гиперметропия, может явиться причиной размытия при чтении текста, рези в глазах, головной боли, проблем с аккомодацией. Если обнаружены зрительные трудности при выполнении такого действия, нужно рассмотреть рефрактометрию в условиях циклоплегии. Другие показания к этому – малая амплитуда аккомодации и повышенная ее задержка, что может указывать на следующее: зрительная система ребенка уже напряженно старается компенсировать присутствующую гиперметропию.

Бинокулярное зрение и аккомодация

Чтение текста требует хорошо действующей системы зрения, включающей в себя его высокую остроту и адекватную координацию глаз. Во многих исследованиях изучались зрительные факторы, вовлеченные в этот процесс, сравнивались группы детей с трудностями и контрольные группы. В группах детей, читающих плохо, выявляли снижение амплитуды аккомодации [1, 4, 5] и вергенции [1, 5], слабость аккомодации [4, 5], сниженную ближайшую точку конвергенции [4], также у ребят отмечались слабые саккады (движения глаз) [6, 7].

При трудностях, возникающих при чтении, важно исключить любые проблемы с бинокулярным зрением или дисфункцию аккомодации, которые могут способствовать возникновению зрительных симптомов. Признаки и проявления нарушений бинокулярного зрения: размытость, диплопия, головные боли, напряжение глаз, трудности с изменением фокуса или движение текста. Необходимо провести тщательное обследование, включающее в себя измерение гетерофории/гетеротропии (выравнивание глаз), амплитуды вергенции и/или несоответствия фиксации, ближайшей точки конвергенции, амплитуды аккомодации, проверку аккомодационных возможностей и оценку саккадической функции. В недавних статьях дается подробное объяснение изучения выравнивания глаз [8] и аккомодационной функции [9] в повседневной практике. У тех пациентов, которые обращаются с жалобами на зрение вблизи, стоит оценить правильность аккомодации; это можно легко сделать с помощью ретиноскопа, используя методы МEM или Nott, подробнее о них см. в других статьях [10]. Большинство нарушений аккомодации и/или вергентности несложно исправить с помощью упражнений для глаз и/или коррекции рефракции оптометристами или ортоптиками.

Случай из практики

Вот пример типичного случая, с которыми я сталкивалась в своей практике. Ребенка направили для участия в моем исследовательском проекте в офтальмологической клинике Университета Бредфорда, поскольку он испытывал зрительные трудности во время чтения. Его учитель выразила обеспокоенность, поскольку трудности ее ученика с чтением не соответствовали общей успеваемости. Скрининг на конкретные трудности обучения, такие как дислексия, в школе не выявил результатов ниже среднего. Ребенку ранее провели стандартную проверку зрения и сказали, что оно хорошее. При тщательном расспросе выяснилось, что у него возникает диплопия во время чтения. После подробного изучения бинокулярного зрения было отмечено, что ближайшая точка конвергенции располагалась на расстоянии 46 см (недостаточность конвергенции). Чтобы справиться с трудностями, требовались специальные упражнения и призматическая коррекция зрения. Если бы эта проблема была обнаружена ранее в ходе стандартного осмотра зрения, можно было бы сразу приступить к лечению, что привело бы к меньшим страданиям ребенка.

Какие тесты бинокулярного зрения следует включать в стандартное оптометрическое обследование?

Оптометристы – это квалифицированные специалисты, которые обучены профессионально проводить оценку бинокулярного зрения. Важно обеспечить доступность этой оценки детям, а также провести диагностику аккомодационной функции, особенно в тех случаях, когда они жалуются на трудности со зрением вблизи или испытывают проблемы с чтением. Рекомендуется в стандартный набор тестов включать следующие: измерение гетерофории, фиксационной диспаратности, ближайшей точки конвергенции, амплитуды аккомодации. Если по результатам тестирования обнаружена проблема или ребенок жалуется на зрительные симптомы, в рамках медицинской системы Великобритании требуется направление маленького пациента к ортоптику или оптометристу, специализирующемуся на коррекции бинокулярного зрения. Не следует заверять ребенка, что с его зрением все в порядке; если присутствуют зрительные трудности, важно понять причину симптомов, в противном случае ребенок обречен мучиться при совершении требующихся зрительных задач вблизи, например при чтении текста.

Зрительный стресс

Зрительный стресс относится к состоянию, которое часто называют синдромом Мерс-Ирлен, синдромом Ирлен или синдромом скотопической чувствительности. Все термины относятся к набору признаков и симптомов зрительных искажений и дискомфорта, которые человек может испытывать при просмотре текста, особенно с близко расположенным черным текстом на белом фоне [11–13]. Симптомы: размытие и/или движение текста, узоры в нем, его исчезновение, дискомфорт при просмотре текста, появление «рек» в нем, чувствительность к искусственному освещению и яркому свету у некоторых людей. Эти симптомы, по-видимому, облегчаются при использовании цветных фильтров или тонированных линз [14]. Практика такой коррекции зрения вызывала критику в основном из-за характера тестирования и сложности сбора надежных доказательств [15]. Однако это простое и эффективное лечение для некоторых пациентов. Специалисты разработали протоколы для обеспечения согласованности методов оценки эффективности лечения, а недавнее исследование Delphi приводит практические рекомендации по цветокоррекции [16]. Оценка должна включать в себя тщательный опрос о симптомах, анализ паттернов бликов [17], скрининг применения цветных фильтров [18] и измерение скорости чтения с использованием теста Уилкинса (WRRT) [19].

Оценку зрительного стресса обычно проводят оптометристы, ортоптики, действующие совместно с образовательными учреж­дениями, а также специалисты по цветокоррекции, которые работают с фильтрами Ирлен. В настоящее время нет нормативных актов, устанавливающих, кто может проводить такое обследование. Сложность его состоит в том, что многие знаки и симптомы зрительного стресса такие же, как и при некорригированном рефракционном нарушении, аномалиях бинокулярного зрения и проблемах аккомодации. Часто ребенку проводят стандартное оптометрическое обследование, в котором не обнаруживают ре­фракционного нарушения, но после этого ему можно было бы назначить цветные фильтры для использования в школьной обстановке. Если у ребенка нет доступа к профессиональному исследованию бинокулярного зрения и аккомодации, его зрительные проблемы остаются невыявленными и он не получит надлежащей терапии.

Зрительное восприятие

Зрительное восприятие – способность отбора информации из окружающей среды с помощью органа зрения. Эта информация затем соотносится с данными, хранящимися в памяти, благодаря чему формируется текущее представление о происходящем в режиме реального времени. Зрительное восприятие – процесс интерпретации мозгом постоянно поступающей зрительной информации. В его аспекты входят: зрительное внимание, способность понять целую форму предмета по видимой части, сохранение воспринимаемой формы движущегося в поле зрения предмета, умение классифицировать видимые объекты по форме, цвету и т. д., отделение предмета от фона, зрительная память [21]. Нарушения зрительного восприятия лишают человека возможности извлекать смысл из поступающих сигналов.

Во время чтения процесс извлечения информации из текста требует различения букв и слов (зрительное внимание, отделение фигуры от фона), обработки их деталей, таких как размер, форма, контраст (положение в пространстве, постоянство формы, определение целого по его части), сохранения зрительной информации в памяти (зрительная кратковременная память).

В ранних исследованиях ученые искали отношение между зрительным восприятием и способностью читать текст [22–24], предложенные гипотезы вызывали бурные дискуссии [25, 26]. Чтобы внести в дело ясность, провели метаанализ, в ходе которого было рассмотрено 161 исследование, на их основании были сделаны следующие выводы: зрительное восприятие отвечает за 11–17 % вариабельности в способности читать текст; навыки такого восприятия – важные корреляты умения читать; тестирование зрительного восприятия нужно ввести в полное обследование факторов, ассоциируемых с трудностями в чтении [27]. Важность зрительного восприятия была еще раз подчеркнута в долговременном (лонгитюдном) исследовании, в котором было показано, что зрительное пространственное внимание у детей дошкольного возраста является предиктором того, как хорошо они смогут учиться читать в школе [28].

Как обследовать навыки зрительного восприятия?

Характеристики зрительного восприятия ребенка в Великобритании могут обследовать следующие специалисты: школьный психолог в рамках более широкого исследования когнитивных функций, эрготерапевт, оптометрист, занимающийся работой со школьниками, которые испытывают трудности при чтении, также их можно проверить в ортоптических бюджетных клиниках. Для оценки используют специальные тесты, например «Тест на развитие зрительного восприятия» (Developmental Test of Visual Perception – DTVP-2) [29] и «Тест навыков зрительного восприятия» (Test of Visual Perceptual Skills – TVPS) [30]. Во время их проведения ребенку необходимо при предъявлении картинки выбрать соответствие с другими изображениями, которые слегка изменены по сравнению с показываемым. Оптометристам нужно помнить, что если они провели коррекцию рефракционного нарушения, глазодвигательного нарушения или зрительного стресса, но при этом жалобы ребенка не прекратились, то есть вероятность проблем со зрительным восприятием. Если у обследуемого ребенка высокая острота зрения, оно бинокулярное и нет признаков зрительного стресса, но присутствуют зрительные трудности, например потеря скорости при чтении текста, смешение слов, их пропуск, неправильное прочтение букв, – все это может быть результатом нарушения зрительного восприятия.

Возможно ли лечение нарушений зрительного восприятия?

Исследование и тренировка навыков зрительного восприятия – в настоящее время это прерогатива ортоптиков, работающих в специальных клиниках, которые занимаются лечением трудностей обучения. По принятому в них протоколу первоначально проводится оценка и терапия любых имеющихся проб­лем с бинокулярным зрением и аккомодацией, исследование саккад, затем зрительного стресса. Если симптомы наводят на мысль о том, что присутствуют другие зрительные трудности, то назначается проверка навыков зрительного восприятия и соответствующее лечение. Упражнения можно проводить дома с помощью приложений (программ) и игр, которые улучшают эти навыки.

Оптометристы, специализирующиеся на работе с детьми с трудностями в обучении, также проводят оценку зрительного восприятия, которая оплачивается в индивидуальном порядке. Помочь могут и эрготерапевты, если их услуги значительно повлияют на повседневную жизнь, направляет к ним обычно лечащий врач. В настоящее время трудно получить доказательства эффективности одной лишь тренировки зрительного восприятия, поскольку ребенку будет предложено более одного вмешательства, что затрудняет определение относительной пользы каждого из них. В недавнем исследовании изучались эффекты тренировки навыков зрительного восприятия у 10 участников с дислексией по сравнению с 10 участниками контрольной группы, сообщалось об улучшении этих навыков в обеих группах, но в большей степени в группе ребят с дислексией [31]. Тем не менее не проводилось оценок относительно каких-либо достижений в умении читать. Другое исследование показало, что аудиовизуальное обучение финских детей (в возрасте 7 лет, n = 48) с дислексией приводило к изменениям в структуре нейронных связей в мозге, и, что более важно, эти изменения вели к улучшению навыков чтения [32].

Как сообщать результаты обследования

Если ребенку трудно дается зрительное восприятие вблизи и его привели на обследование к оптометристу или ортоптику, полезно сообщить результаты родителям или педагогу, нужно рассказать о том, какие проблемы обнаружены, как они влияют на успеваемость и как их можно преодолеть. Это даст им понимание того, что нужно изменить, чтобы ребенок раскрыл свой потенциал. Без этого педагоги не будут знать о наличии зрительных проблем у ученика и о том, следует ли ему носить очки и проводить специальные упражнения во время занятий.

Заключение

Чтение представляет собой комплексную задачу, а когда появляются трудности, то они могут быть следствием одного или нескольких факторов, вовлеченных в процесс считывания текста. Специалистам по охране и коррекции зрения важно понимать, какие зрительные проблемы влияют на эффективность чтения, на что обращать внимание при обследовании ребенка и куда его направить при необходимости. Часто может потребоваться не одно, а несколько вмешательств специалиста. Оптометристы и врачи-офтальмологи лучше всех способны обследовать зрительный анализатор ребенка во всей его полноте и могут определить, действительно ли трудности при чтении вызваны зрительными проблемами. На пользу ребенку пойдет несколько вмешательств; таким образом, важно получить наи­более полное представление о зрительных функциях малыша, что требует от специалиста оценки различных аспектов зрения. 

Список литературы

1.    Evans BJ, Drasdo N, Richards IL (1994) Investigation of accommodative and binocular function in dyslexia. Ophthal Physiol Opt 14: 5–19.
2.    Evans BJW (1998) The under-achieving child. Ophthal Physiol Opt 18: 153–159.
3.    Carroll JM, Solity J, Shapiro LR (2016) Predicting dyslexia using prereading skills: the role of sensorimotor and cognitive abilities. J Child Psychology Psychiatry 57: 750–758.
4.    Dusek W, Pierscionek BK, McClelland JF (2010) A survey of visual function in an Austrian population of school-age children with reading and writing difficulties. BMC ophthalmology 10: 16–16.
5.    Muzaliha M-N, Nurhamiza B, Hussein A [et al.] (2012) Visual acuity and visual skills in Malaysian children with learning disabilities. Clinical ophthalmology 6: 1527–1533.
6.    Powers M, Grisham D, Riles P (2008) Saccadic tracking skills of poor readers in high school. Optometry 79: 228–234.
7.    Bucci MP, Brémond-Gignac D, Kapoula Z (2008) Poor binocular coordination of saccades in dyslexic children. Graefe’s Arch Clinical Exp Ophthalmol 246: 417–2.
8.    Porter C, Frackiewicz S (2018) Detection of ocular misalignment. Optometry Today 58: 74–79.
9.    Hynes N (2018) Accommodation in practice. Optometry Today 58: 64–68.
10.    Scheiman M, Wick, B (2008) Clinical Management of Binocular Vision: heterophoric and eye movements disorders. Philadelphia, USA: Lippincott Williams and Wilkins.
11.    Kriss I, Evans BJW (2005) The relationship between dyslexia and Meares‐Irlen Syndrome. J Research Reading 28: 350–364.
12.    Irlen H (1983) Successful treatment of learning disabilities. The Annual Convention of the American Psychological Association; Annaheim, California.
13.    Wilkins A, Huang J, Cao Y (2004) Visual stress theory and its application to reading and reading tests. J Research Reading 27: 152–162.
14.    Evans BJW, Allen PM (2016) A systematic review of controlled trials on visual stress using Intuitive Overlays or the Intuitive Colorimeter. J Optometry 9: 205–218.
15.    Griffiths PG, Taylor RH, Henderson LM [et al.] (2016) The effect of coloured overlays and lenses on reading: a systema­tic review of the literature. Ophthal Physiol Opt 36: 519–544.
16.    Evans BJW, Allen PM, Wilkins AJ (2016) A Delphi study to develop practical diagnostic guidelines for visual stress (pattern-related visual stress). J Optometry 10: 161–168.
17.    Evans BJW, Stevenson SJ (2008) The Pattern Glare Test: a review and determination of normative values. Ophthal Physiol Opt 28: 295–309.
18.    Wilkins AJ (2001) Assessment with the Intuitive Over­lays: Instruction manual. London: I.O.O. Marketing Ltd.
19.    Wilkins AJ, Jeanes RJ, Pumfrey PD [et al.] (1996) Rate of Reading Test: its reliability, and its validity in the assessment of the effects of coloured overlays. Ophthal Physiol Opt 16: 491–497.
20.    Evans B (2018) The role of the optometrist with underachieving children. Optometry Today 58: 73–77.
21.    Kurtz LA (2006) Visual perception problems in children with AD/HD, autism and other learning dis­abi­lities: a guide for parents and professionals. 1st edition. Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers.
22.    Barrett TC (1965) The Relationship between Measures of Pre-Reading Visual Discrimination and First Grade Reading Achievement: A Review of the Literature. Reading Research Quarterly 1: 51–76.
23.    Frostig M, Maslow P (1969) Reading, developmental abilities, and the problem of the match. Journal Learning Disabilities 2: 571-74.
24.    Rosner J (1987) Comparison of visual characteristics in children with and without learning difficulties. Amer J Optom Physiol Opt 64: 531.
25.    Cohen SA (1969) Studies in visual perception and reading in disadvantaged children. J Learning Disabilities 2: 498–507.
26.    Larsen SC, Hammill DD (1975) The Relationship of Selected Visual-Perceptual Abilities to School Learning. J Special Education 9: 281–291.
27.    Kavale K (1982) Meta-analysis of the relationship between visual perceptual skills and reading achievement. J Learning Disabilities 15: 42–51.
28.    Franceschini S, Gori S, Ruffino M [et al.] (2012) A causal link between visual spatial attention and reading acquisition. Current biology 22: 814–819.
29.    Hammill DD, Pearson NA, Voress JK (1993) Developmental Test of Visual Perception: DTVP-2: Pro-ed Austin, TX.
30.    Martin N (2006) Test of Visual Perceptual Skills (TVPS-3). Flórida: PAR.
31.    Fusco N, Germano GD, Capellini SA (2015) Efficacy of a perceptual and visual-motor skill intervention program for students with dyslexia. Codas 27: 128–134.
32.    Kujala T, Karma K, Ceponiene R [et al.] (2001) Plastic neural changes and reading improvement caused by audiovisual training in reading-impaired children. Proceedings National Academy Sciences 98: 10509.
33.    García-Muñoz Á, Carbonell-Bonete S, Cantó-Cerdán M [et al.] (2016) Accommodative and binocular dysfunctions: prevalence in a randomised sample of university students. Clin Exp Optom 99: 313–321.

Автор: К. Чемберс,
доктор философии, кафедра оптометрии и науки о зрении Университета Бредфорда (Бредфорд, Великобритания)

Перевод: И. В. Ластовская
Оригинал статьи напечатан в журнале Optometry Today 27.04.2021. Перевод публикуется с разрешения редакции

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2021. № 9 (148)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

• Тел.: (812) 603-40-02.
• E-mail: magazine@veko.ru
• veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

• vk.com/vekomagazine
• fb.com/vekomagazine