BBGR 2

Что определяет комфортность контактных линз?

Свойства материалов и их влияние на комфорт пациента стали основной темой для обсуждения на ежегодном съезде Британской ассоциации по контактным линзам, состоявшемся в Манчестере с 6 по 9 июня 2013 года. Рассказывает Элисон Эвбанк (Alison Ewbank).

pic1.jpg

Мероприятие по представлению новой линзы на конференции и выставке BCLA

Достижения в сфере контактных линз и автобусы имеют что-то общее: и того и другого приходится ждать годами, а потом они идут один за другим. Г. Янг (Graeme Young) (Visioncare Research) еще раз убедился в этом, изучив, сколько материалов для контактных линз было одобрено за последние 20 лет.

Открывая сессию «Новые материалы и новые горизонты» на конференции Британской ассоциации по контактным линзам (British Contact Lens Association – BCLA), Янг отметил, что первый силикон-гидрогелевый материал был одобрен в 1994 году, однако потребовалось еще четыре-пять лет, чтобы он попал на рынок. Другие силикон-гидрогелевые материалы, главным образом для линз ежедневной замены, были представлены в начале 2000 года, но в конце последнего десятилетия не было громких событий, связанных с разработкой материалов. За последние два года произошел всплеск активности, приведший к появлению на рынке новых материалов. В то же время все большее внимание уделяется тому, что и почему делает линзы более комфортными. Постепенно мы лучше понимаем, какие характеристики дизайна и материалов влияют на комфорт и что способно сделать линзы еще более комфортными в ближайшие годы.

Б. Тиге (Brian Tighe) (отдел исследования биоматериалов Университета Астона) начал сессию с обзора разработок новых материалов и рассказа о том, как «история мчалась по рельсам». В качестве примера он рассказал, как благодаря случайному попутчику, вместе с которым О. Вихтерле (Otto Wichterle) ехал в чешском поезде, ученый приблизился к определению требований к материалам для мягких контактных линз.

pic2.jpg

Б. Тиге представил обзор разработок материалов

Почти за 40 лет с того момента, как Тиге впервые поднял эту тему на конференции BCLA, принцип, составлявший основу поиска идеального материала для контактных линз, не изменился. Достижение хорошей кислородной проницаемости (транспортные свойства) и хорошей смачиваемости (поверхностные свойства), комфорт и удобство обращения (механические свойства) по-прежнему являются основными критериями.

Анализируя современные представления о каждом параметре, Тиге отметил, что большинство широко используемых методов оценки свойств линз не отражают того, что происходит с глазом, а значит, невозможно предсказать, как линзы будут действовать в дальнейшем. Налицо необходимость долгосрочных инвестиций, разработки новых методов и инструментов для изучения процессов, происходящих в глазу при ношении линзы.

Тиге определил три «переломных момента» в современную эру контактной коррекции зрения, когда практикующие специалисты выводили на первое место современные технологии: представление компанией Johnson & Johnson силикон-гидрогелевого материала с низким коэффициентом упругости, улучшившего первое поколение таких линз; появление высокомолекулярных силиконовых полимеров, позволивших повысить показатель пропускания кислорода (линзы Cooper Vision, включая новые линзы MyDay), и недавнее появление новой концепции гидрогелевых линз, таких как линзы с повышением содержания влаги от центра к поверхности (линзы Dailies Total 1 компании Alcon).

Заглядывая в будущее, можно отметить, что срок действия многих патентов истек или истекает в следующем году. Был оформлен новый патент на плазменную обработку поверхности силикон-гидрогелевых линз, создаются материалы и покрытия, специально предназначенные для стабилизации и увеличения времени разрыва слезной пленки. Большинство последних разработок, описанных Тиге, представляют собой линзы ежедневной замены, новые данные о соответствующей возможности контактной коррекции зрения были широко представлены в программе конференции BCLA. Обсуждение на сессии производителей позволяет предположить, что простота обращения с линзами является еще одним показателем, объясняющим появление последних новинок в данном секторе.

Сила трения

К. Малдонадо-Кодина (Carole Maldonado-Co­dina) и М. Рид (Michael Read) (Университет Манчестера) рассуждали о роли смачиваемости и трения в успешности контактной коррекции зрения. Очевидно, что контактные линзы дестабилизируют слезную пленку, сила трения приводит к механическому повреждению поверхности глаза, хорошее увлажнение важно для комфорта ношения линз. Так как о край века линза трется сильнее всего, его эпителиопатия и образование складок конъюнктивы, параллельных краю века, являются полезными клиническими маркерами. Говоря о свойствах линз, Колез (Coles) и Бреннан (Brennan) показали связь коэффициента трения с комфортом (и отсутствие таковой между кислородной проницаемостью Dk, модулем упругости и содержанием влаги) и возможность его использования в качестве критерия, с помощью которого можно прогнозировать, какие линзы будут самыми комфортными для глаз. Проблема заключается в том, что производители заявляют разные показатели коэффициента трения для своих линз, однако метод его измерения варьирует в разных лабораториях.

Показатель смачиваемости также зависит от используемого метода и мало говорит о том, как будет вести себя линза после надевания. По словам Рида (Read), современные тесты слишком простые и не отражают сложной динамики слезной пленки.

В другой части программы Н. Бреннан (Noel Brennan) (Johnson & Johnson, Джексонвиль) подтвердил результаты анализа второго цикла данных о комфорте и силе трения; показал среднюю комфортность линз каждого типа с учетом всех растворов по данным таблицы окрашивания Андраско (Andrasko) и коэффициента трения по данным Роба (Roba) и соавт. По его словам, необходимо дальнейшее исследование для исключения свойств, специфичных для продукции конкретного производителя, к ним относятся дизайн края линзы или комбинации свойств как основных детерминант комфорта.

Может быть еще лучше

Л. Джонс (Lyndon Jones) (Университет Ватерлоо) изучил отчет о материалах для мягких контактных линз и причинах замедления роста рынка в данной категории. Основным препятствием для роста было отсутствие активных рекомендаций со стороны специалистов и дискомфорт ношения контактных линз, особенно в конце дня. Можем ли мы улучшить комфортность линз за счет щепетильного отношения к подбираемым материалам?

С точки зрения пропускания кислорода силикон-гидрогели были «невероятным успехом», однако недавний обзор литературы, подготовленный Гуиллоном (Guillon), не доказывает, что при ежедневном ношении они существенно улучшают комфорт по сравнению с гидрогелями. Имеет значение выбор раствора; Тилия (Tilia) и соавт. показали, что выбор правильной комбинации линзы и раствора по уходу позволяет повысить комфортность коррекции у тех пользователей линз, кто имеет неприятные симптомы. Комфорт также зависит от режима ношения; итоги исследования, недавно проведенного группой Л. де ла Джара (Lazon de la Jara), показали, что наилучших результатов при применении силикон-гид­рогелевых линз (Acuvue Oasys) можно добиться при их одноразовом, а не многоразовом использовании независимо от выбора средства для ухода за линзами.

По словам Джонса, даже самые лучшие современные линзы ежедневной замены и силикон-гидрогелевые линзы не обеспечивают 2–3 ч комфортного ношения в конце дня. Смачиваемость линз и образование отложений на их поверхности по-прежнему остаются проблемами для некоторых пациентов. Прокрашивание роговицы наблюдается при использовании некоторых линз и растворов, содержащих консерванты, и чаще встречается при использовании силикон-гидрогелевых, а не гидрогелевых линз. Исследования убедительно доказывают, что чаще инфильтраты роговицы регистрируются при использовании силикон-гидрогелевых линз, если сравнивать их с гидрогелевыми линзами.

Для многих пациентов гидрогелевые линзы ежедневной замены являются эффективным и удобным средством коррекции зрения. В настоящее время появляются новые концепции гидрогелевых линз, например Biotrue ONEday и Dailies Total 1. Компания B+L предложила гидрогелевую линзу из материала с повышенным содержанием влаги, низкой дегидратацией и низким модулем упругости, а Alcon выпустила линзу с разными свойствами матрицы и поверхности, при этом гелеподобная поверхность отличается высоким содержанием влаги, а силикон-гидрогелевая основа – низким. Линзы Biotrue ONEday и Dailies Total 1 имеют самый высокий показатель пропускания кислорода Dk/t среди всех линз ежедневной замены, гидрогелевых и силикон-гидрогелевых соответственно.

По мнению Джонса, влияние этих факторов на комфорт считается спорным, так как поверхностное трение и смачиваемость являются более надежными прогностическими признаками комфорта ношения линз, чем такие свойства материала, как содержание влаги, модуль упругости или кислородная проницаемость. Повлияет ли такое возвращение к гидрогелеподобным поверхностям на комфорт ношения линз?

Подводя итог, Джонс отметил, что силикон-гид­рогелевые линзы были и будут эффективным средством коррекции зрения, если учесть их показатель пропускания кислорода, однако их доминированию на рынке препятствуют другие проблемы. Гидрогелевые линзы имеют ряд преимуществ, новые концепции окажутся полезными для клиницистов. По его мнению, современные материалы не заслуживают оценки выше четверки с плюсом. Для того чтобы коррекция зрения оказалась успешной, должно быть пять с плюсом. Эта тема получила развитие в речи Дж. Моррис (Judith Morris) (Университет Сити) «Два шага вперед, один шаг назад» по случаю вручения медали Британской ассоциации по контактным линзам. Важно не забывать про гидрогели и использовать разные материалы. «Дайте пациентам то, что лучше всего им подходит», – сказала Моррис.

pic6.jpg

Президент BCLA К. Крисхолм (справа) вручает почетную медаль этой ассоциации Дж. Моррис (слева)

Подбираете ли вы комфортные линзы?

Тема комфортности контактных линз является особенно актуальной с учетом того, что в октябре 2013 года Общество специалистов по изучению слезной пленки и поверхности глаза опубликовало результаты Международного рабочего совещания по проблемам дискомфорта контактных линз (www.tearfilm.org). В основном докладе Э. Папас (Eric Papas) (Институт зрения Брайана Холдена, Сидней) говорил о вечной проблеме дискомфорта, ведущей к разочарованию в контактной коррекции зрения, отказу от ношения линз, уменьшению продаж и стагнации рынка.

pic3.jpg

Основной доклад Э. Папаса был посвящен дискомфорту

Комфорт можно измерить по субъективной шкале, например с помощью зрительной модели, численной величины либо шкалы Ликерта (Likert), что лучше подходит для проведения глобальных опросов, а также с помощью краткосрочной  оценки, или опросников (таких, как CLDEQ/8 или «Качество жизни»), которые удобно применять для проведения многомерных опросов и оценки того, что пациент пользуется контактной коррекцией долгое время.

Насколько сильно должен измениться комфорт в лучшую или худшую сторону, чтобы пользователь заметил разницу? Когда пациент замечает, насколько линза комфортна для одного глаза и для другого, минимальная разница составляет около 7–8 баллов по шкале от 0 до 100. Маловероятно, что воспаление является основным фактором, определяющим комфортность контактных линз, так как после снятия линз восстановление происходит довольно быстро.

Так все ли испытывают дискомфорт глаз? Очевидно, нет. В ходе опроса пользователей контактных линз, тех, кто носит очки, и испытуемых, не нуждающихся в коррекции зрения, около трети респондентов отмечали дискомфорт в течение трех дней подряд, еще треть респондентов отмечали проблемы в один из трех дней. Оставшаяся треть не испытывала дискомфорта ни разу за три дня. Постоянные пользователи контактных линз отмечали ухудшение комфорта в конце дня; ответы респондентов, не использующих средства коррекции зрения, не содержали указания на конкретное время, когда пользователи испытывали дискомфорт.

Те, кто пользуется очками, также отмечали ухудшение комфорта в течение дня, при этом дискомфорт был сильнее, чем у пользователей контактных линз, это позволяет предположить, что очки также вызывают неудобство, но несколько иначе по сути. Дискомфорт при ношении контактных линз зависит не только от времени суток, что подтверждает изменение времени надевания и снятия линз, и не только от ухудшения качества линз, так как их замена в течение дня не влияет на комфортность ношения в конце указанного периода. Напротив, дискомфорт, по-видимому, является проявлением усталости и зависит от длительности ношения линз.

На первый план выходит трение линзы о поверхность глаза, веко, однако даже при использовании линз с низким коэффициентом трения наблюдается дискомфорт. Способность век вырабатывать муцин может быть еще одним фактором. Возможно, определенную роль играют способность рецепторов роговицы определять влажность поверхности глаза и испарение по краю линзы/лимба.

Так что же мы можем сделать прямо сейчас, чтобы изменить ситуацию к лучшему? Папас (Papas) рекомендует выявлять пациентов, у которых есть сложности, устранять все системные затруднения, проблемы с посадкой линз, негативные условия окружающей среды и использовать увлажняющие средства для краткосрочного облегчения ситуации. Необходимо обеспечить полную коррекцию зрения, так как зрительные симптомы также влияют на комфорт. Необходимо выбирать такое сочетание линз и раствора для ухода за ними, которое обеспечит оптимальный комфорт, хотя это не гарантирует защиту от побочных явлений.

Переход на линзы ежедневной замены бывает полезным и может сократить разрыв между общим временем ношения и временем комфортного ношения, однако результаты недавнего исследования пяти типов линз ежедневной замены показали, что при отсутствии контактной коррекции зрения оценка комфорта и симптомов сухости была лучше.

Л. Роджерс (Lauren Rogers) закончила прекрасную сессию, представив органолептику, рассказала о том, как с ее помощью проводятся измерения, анализ и интерпретация ответов в опросах о потребительских товарах по виду, запаху, тактильным и слуховым ощущениям.

Ощущения не бывают одинаковыми из-за одновременной работы и взаимодействия восприятия и органов чувств. Например, если линзы на ощупь более гладкие и мягкие, будут ли они восприниматься как более комфортные?

Сенсорное профилирование с помощью схематических методов для одновременной записи различных качеств и внимание к эмоциональной реакции потребителей могут быть с успехом использованы в контактной коррекции зрения подобно тому, как это осуществляется в других областях – от пищевой до косметической индустрии.

Назад в будущее

О силиконовых линзах говорили, что они были и всегда будут контактными линзами будущего. У специалистов может возникнуть желание сказать то же об антимикробных линзах, о скором появлении которых много раз говорили на конференциях BCLA.

pic4.jpg

Участники конференции с интересом слушали доклады о будущем контактной коррекции зрения

М. Уилкокс (Mark Willcox) (Университет Нового Южного Уэльса) рассказал о том, что несколько групп исследователей работают над способами сокращения числа побочных явлений, обусловленных микробами. Противомикробные агенты, содержащиеся внутри или на поверхности линз, включают в себя серебро, катионные пептиды (мелимен), селен, фураноны и нестероидные противовоспалительные средства для ослабления способности бактерий прилипать к поверхности и/или уничтожения прилипших микробов.

Пропитанные серебром антимикробные контейнеры для хранения линз уже давно используются и эффективно уменьшают контаминацию и перенос бактерий с внутренней поверхности контейнера на линзы, однако отсутствуют данные о влиянии серебра на развитие побочных явлений. Была доказана антимикробная эффективность добавления серебра в материал линзы, по крайней мере в лабораторных условиях, и, что важно, серебро не вызывает изменения нормальной микробиоты глаза.

Изучается возможность применения различных биотехнологических компонентов, например, полученных из морских водорослей или источников животного происхождения, как в линзах, покрытых селеном. Клинические исследования на людях позволяют предположить, что антимикробные линзы совместимы с глазом, однако при длительном использовании сохраняются проблемы развития бактериальной устойчивости.

По самым оптимистичным прогнозам такие линзы появятся «в ближайшие несколько лет». По словам Уилкокса, скорее всего, антибактериальные линзы будут предназначены для длительного ношения, хотя могут стать стандартными.

Примерное поведение

Использование контактных линз в условиях реальной жизни и необходимость соответствия рекомендаций потребностям конкретной группы пациентов были подчеркнуты на сессии «Поведение».

К. Ричдейл (Kathryn Richdale) (SUNY, Нью-Йорк) отметила, что безопасность контактной коррекции зрения у детей в реальной жизни может существенно отличаться от безопасности при проведении контролируемых исследований. Ретроспективное исследование, проведенное группой CLAY, показало, что возраст, когда частота осложнений увеличивается, – около 14–15 лет, число осложнений достигает пика в возрастной группе 18–25 лет.

Для изучения поведения пользователей контактных линз, принадлежащих к разным возрастным группам, ученые провели исследование в пяти городах с привлечением учащихся школ и колледжей в США. Большинство респондентов были в возрасте от 12 лет до 21 года, постоянно носили силикон-гидрогелевые линзы плановой замены и использовали многофункциональные растворы.

Вероятность того, что пользователь заснет, не снимая линз, «хотя бы иногда», увеличивается с возрастом и составляет 31 % у тех, кому от 18 лет до 21 года, почти 73 % респондентов этого возраста иногда засыпали, предварительно не сняв линзы. Правила ухода за контейнером лучше соблюдают представители возрастной группы от 18 лет до 21 года, чем группы младшего возраста, возможно, из-за того что с возрастом респонденты уже сталкивались с покраснением или резкой болью. Подросткам и людям молодого возраста необходимо подробно объяснять, что перед сном нужно снимать линзы, при плохом самочувствии необходимо использовать очки, необходимо избегать контакта с водой и своевременно менять линзы и контейнер, так как все это – факторы риска, на которые можно повлиять.

Ш. Хиксон-Каррэн (Sheila Hickson-Curran) (Johnson & Johnson, Джексонвиль) сравнила потребительские привычки пользователей линз ежедневной замены в возрасте от 8 до 76 лет, принявших участие в исследовании TEMPO. Был составлен проспективный реестр пациентов, которым подобраны линзы Acuvue TruEye и 1-Day Acuvue Moist. В отличие от рандомизированных исследований, реестры более точно отражали то, что происходит в действительности, чтобы уменьшить «эффект белого халата», пользователям отправляли онлайн-анкеты по электронной почте.

Через четыре месяца пользователи линз ежедневной замены отмечали существенное упрощение процедуры ухода за линзами и соблюдения инструкций независимо от опыта применения линз. Меньшее число пациентов признавались в том, что засыпают в линзах (89 % – «никогда» или «не больше 1 раза»). Большинство ежедневно меняли линзы и никогда не хранили их для повторного использования. Те пользователи, которые в прошлом носили линзы в ночное время, чаще засыпали, не снимая линзы ежедневной замены; данный факт подчеркивает необходимость специального обучения и инструктажа пациентов, которым вместо длительного режима ношения линз предписан режим их ежедневной замены.

Р. Чалмерс (Robin Chalmers) (Атланта, штат Джорджия) обратила внимание на различия между привычками носить контактные линзы и ухаживать за ними у пользователей разных полов, попадающих в реестр TEMPO. Больницы и магазины розничной торговли, подобные Walmart, были специально включены в исследование, чтобы обеспечить максимально широкий охват пользователей линз. Опыт контактной коррекции зрения и отношение к ней у мужчин и женщин разные. Женщины строже оценивали используемые линзы, чаще отмечали сильную сухость глаз и чувствительность, а также большую частоту и выраженность симптомов, чем мужчины, либо из-за большей готовности рассказывать о симптомах, либо из-за меньшей переносимости. Время ношения было одинаковым, однако у женщин время комфортного ношения было меньше, чем у мужчин. И мужчины, и женщины редко засыпали, не снимая линз; представители обоих полов одинаково убеждены в том, что соблюдают все необходимые инструкции, однако больше женщин очищают линзы плановой замены каждый день. По словам Чалмерс, мужчины и женщины нуждаются в различных инструкциях и разном обучении. Нерегулярная очистка линз говорит о том, что мужчинам могут быть показаны линзы ежедневной замены, а при работе с женщинами необходимо уделить больше времени обсуждению симптомов и продуктов, влияющих на время комфортного ношения.

pic5.jpg

Р. Чалмерс изучила различия потребительских привычек пользователей разных полов

Э. Эвбанк, редактор журнала Optician
Перевод: Т. А. Полунина

Журнал "Современная оптометрия", 9/2013