Устранение причин сухости глаз


Как предотвратить у пациента серьёзные проявления синдрома «сухого глаза» при его ранних симптомах? Обсуждение с пациентом причин сухости глаз поможет решить проблему.

Забота о глазах пациента

Каждый механизм, включая человеческое тело, нуждается в регулярном обслуживании, в максимальной защите от вредных воздействий и внешних стресс-факторов. Представьте, что поверхность глаза - это тщательно сбалансированный «механизм».

Профилактика, раннее выявление и контроль признаков и симптомов усталости поверхности глаза положительно повлияют на качество его работы. Ежедневная забота о состоянии поверхности глаза обеспечит комфорт, улучшит зрение и эффективность контактной коррекции зрения и позволит получить оптимальные результаты хирургического лечения. Как мы можем проявить заботу? Есть много вопросов, которые можно обсудить с пациентами, у которых есть ранние симптомы синдрома «сухого глаза»; именно о них пойдет речь в данной статье.

Чувствуете ли вы свои глаза?

Вопрос номер один, который я задаю своим пациентам, чтобы выявить ранние признаки нарушения состояния поверхности глаз: «Чувствуете ли вы свои глаза?» Это все равно что спросить: «Чувствуете ли вы, как дышите?» Любой ответ, хотя бы приблизительно похожий на утвердительный, является для меня сигналом о том, что не все в порядке с поверхностью глаза и необходимо срочно менять ситуацию для предотвращения больших проблем. Примером может служить признание пациента в том, что он снимает линзы раньше, чем обычно, ощущает наличие линз на глазу и потребность моргнуть.

После того как вы выявили ранние симптомы синдрома «сухого глаза», обсудите с пациентом нижеследующие факторы.

Адекватное восполнение потерь жидкости в организме. Когда мы страдаем от дегидратации, то же самое происходит и с поверхностью глаз. У пациентов, которым поставлен диагноз «синдром «сухого глаза»», повышается осмолярность плазмы (крови), что свидетельствует о недостаточном восполнении жидкости по сравнению с пациентами, не имеющими такого синдрома. Я рекомендую обследуемым внимательно следить за тем, сколько воды они пьют, и увеличивать ее потребление, если обычного объема оказывается недостаточно. Употребление жидкости (питьевой воды, газированной минеральной воды или воды без газа, которая предпочтительнее) при ощущении жажды и добавление одного-двух стаканов воды к объему жидкости, выпиваемой за день, - легко достижимая цель.

Правильное питание. При высокой занятости рацион выбирается с учетом быстрого и легкого приготовления пищи. Собирая анамнез, я задаю вопросы о рационе питания пациента. Большинство обследуемых осознают, что их питание совершенно не сбалансировано. Быстрое питание, перекусы и консервированные продукты являются неотъемлемой частью несбалансированного питания, в котором нет омега-?3 жирных кислот. Для восполнения дефицита последних существует множество биологических добавок, выпускаемых в промышленном масштабе. Помимо этого я рекомендую пациентам проконсультироваться с терапевтом или специалистом по питанию и соблюдать индивидуальную диету в соответствии со своим возрастом, полом, состоянием здоровья и весом.

Замена лекарственных средств. Побочное действие многих пероральных препаратов (например, антигистаминных средств, антигипертензивных препаратов, антидепрессантов и диуретиков) вызывает синдром «сухого глаза». Уменьшение зависимости от данных препаратов за счет изменения образа жизни способствует общему улучшению состояния здоровья в целом и глаз в частности. Приведем несколько примеров: контроль недержания за счет планирования опорожнения мочевого пузыря и строгий выбор употребляемых напитков; компенсация стресса физическими упражнениями, массажем или йогой; понижение артериального давления в результате изменения рациона питания и потери лишнего веса; устранение аллергии после переезда в местность с другой окружающей средой и местного, а не системного лечения симптомов.

Аллергия. Признаки и симптомы аллергии могут быть явными или скрытыми. Очевидно, что красные, отекшие и зудящие глаза патогномоничны для аллергии. Скрытые признаки аллергии можно выявить, тщательно расспросив пациента, были ли у него ринит, синусит, стекание слизи по носоглотке и астма. Рекомендуется местное топическое лечение глаз в сочетании с устранением причин аллергии в окружающей среде (замена наволочек, использование воздушных фильтров, отказ от ковров и т. д.).

Гигиена век. Бактерии, аллергены, частицы косметики, пыль и клещи Demodex оседают на краях век и корнях ресниц, вызывая раздражение и воспаление. Я рекомендую аккуратно очищать глаза готовыми продуктами для удаления загрязнений с края века и ресничной зоны. Хроническое нарушение гомеостаза края века способствует развитию переднего и заднего блефарита, что в долгосрочной перспективе может привести к развитию или возникновению синдрома «сухого глаза».

Кроме того, недавнее исследование показало, что повышенная чувствительность края нижнего века была связана с гиперосмолярностью слезной пленки, данный факт свидетельствует об ответе нервного окончания на содержащиеся в гиперосмолярной слезной жидкости провоспалительные цитокины. Соответственно, вымывание части медиаторов воспаления способно защитить от дискомфорта для краев век и от негативных изменений глаз [1].

В данном случае будет полезно показать пациенту состояние переднего отрезка глаза, тогда можно рассчитывать на лучшее соблюдение всех рекомендаций специалиста. Как правило, после того как обследуемый увидит увеличенное изображение загрязнений, накопившихся на краю века и ресницах, он действительно поймет важность гигиены век.

Соблюдение правил контактной коррекции зрения. Слишком длительное ношение контактных линз, несвоевременная их замена, чувствительность к раствору и неправильное хранение и очистка линз могут представлять угрозу для поверхности глаз, вызывать уменьшение чувствительности роговицы и сокращение продукции слезной жидкости в дальнейшем. Подробный инструктаж, обучение и контроль пациентов помогают защитить их от инфекций, связанных с ношением контактных линз, воспалительных явлений и синдрома «сухого глаза». Подготовьте печатные материалы, рассказывающие о необходимости вымыть и высушить руки, перед тем как взять линзы, о важности своевременной замены линз и емкостей, об использовании выписанных растворов и о рисках в случае несоблюдения данных рекомендаций.

Отказ от курения. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что табакокурение и табачный дым представляют существенную угрозу для гомеостаза поверхности глаза. Результаты когортного исследования, в котором приняли участие 3722 испытуемых, показали почти двукратное увеличение частоты синдрома «сухого глаза» у курильщиков. Более того, выявлено сокращение времени разрыва слезной пленки и уменьшение базальной секреции слезной жидкости у курильщиков [2, 3].

Аналогичным образом курение влияет на качество и распространение липидного слоя слезной жидкости. Импрессионная цитология конъюнктивы у заядлых курильщиков показывает существенную потерю бокаловидных клеток и плоскоклеточную метаплазию [4]. Влияние курения настолько важно, что оно указывается в электронной медицинской карте. Обсуждение возможности отказа от курения и здоровье глаз являются приоритетными задачами во всех случаях. Даже пассивное курение может оказывать пагубное воздействие на поверхность глаз, поэтому его следует избегать [5].

Инъекции ботулотоксина (ботокса). Инъекции ботокса уменьшают видимые морщины, главным образом между бровями и вокруг глаз, за счет временной химической денервации мышц, отвечающих за образование морщин. Результаты многочисленных исследований показывают, что сухость глаз является побочным эффектом использования ботокса в косметических и медицинских целях, например для лечения блефароспазма. Это объясняется локальной диффузией препарата в структуры, прилегающие к месту инъекции [6-10]. Помимо уменьшения слезопродукции предполагается, что химическая денервация ботулонейротоксином круговой мышцы глаза ведет к нарушению механизма моргания, лагофтальму и эктропиону века, в результате возможна сухость роговицы [11]. Пациентам, получающим инъекции ботокса, нужен тщательный мониторинг любых аномалий моргания, изменения тонуса век или их неправильного положения. Если обследуемый жалуется на дискомфорт глаз, обсудите возможность отсрочки инъекции или уменьшения количества единиц ботокса.

Сквозняки и сухость воздуха. Сухое тепло, контролируемая воздушная среда (самолеты, отели, больницы и т. д.), окна или напольные вентиляторы, потолочные вентиляторы, кондиционеры воздуха, обогреватели и открытые окна автомобиля - все они способствуют перемещению воздуха вдоль роговицы, вызывая высыхание поверхности глаза. Использование по возможности увлажнителей воздуха и уменьшение сквозняков может отсрочить развитие симптомов синдрома «сухого глаза».

Циклоспорин. Одобренная Управлением США по контролю качества  пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (FDA) для применения в офтальмологической практике офтальмологическая эмульсия циклоспорин 0,05% (Restasis, Allergan) показана для усиления продукции слезы у пациентов с пониженной продукцией слезной жидкости, вызванной воспалением глаз, ассоциированным с сухим кератоконъюнктивитом. Топическое использование циклоспорина также увеличивает плотность бокаловидных клеток и улучшает продукцию конъюнктивального муцина [12].

Как показывает мой личный опыт, раннее начало лечения циклоспорином при подозрении на изменения поверхности глаз позволяет получить лучшие субъективные результаты по сравнению с поздним началом терапии. Рассмотрите возможность назначения циклоспорина даже при незначительных жалобах, связанных с состоянием поверхности глаз.

Препараты для лечения глаукомы. Хронический прием топических препаратов для лечения глаукомы отрицательно влияет на стабильность слезной пленки, вызывает изменения эпителия конъюнктивы и поражение поверхности глаз. Проинформируйте пациентов о возможности лазерного лечения (например, селективной лазерной трабекулопластики, иридотомии, периферической иридопластики) как основного или вспомогательного метода лечения с целью понизить внутриглазное давление для полного отказа или уменьшения зависимости от этих топических препаратов [13].

Думайте о будущем!

Незначительные, но важные действия, о которых рассказано выше, могут помочь отсрочить начало или предотвратить развитие отрицательных изменений поверхности глаз. Систематическое устранение многочисленных вредных факторов, негативно влияющих на поверхность глаз, и заботливое отношение к ней позволят вам добиться удовлетворения пациентов, а им - сохранить зрительный комфорт и чувство уверенности в качестве вашей помощи.

Список литературы

1. Golebiowski B, Chim K, So J, Jalbert I. Lid margins: sensitivity, staining, meibomian gland dysfunction, and symptoms. Optom Vis Sci. 2012 Oct; 89 (10): e1443-9.

2. Thomas J, Jacob GP, Abraham L, Noushad B. The effect of smoking on the ocular surface and the precorneal tear film. Australas Med J. 2012; 5 (4): 221-6. Epub 2012 Apr 30.

3. Yoon KC, Song BY, Seo MS. Effects of smoking on tear film and ocular surface. Korean J Ophthalmol. 2005 Mar; 19 (1): 18-22.

4. Matsumoto Y, Dogru M, Goto E, Sasaki Y, Inoue H, Saito I, Shimazaki J, Tsubota K. Alterations of the tear film and ocular surface health in chronic smokers. Eye (Lond). 2008 Jul; 22 (7): 961-8. Epub 2008 Apr 18.

5. Ward SK, Dogru M, Wakamatsu T, Ibrahim O, Matsumoto Y, Kojima T, Sato EA, Ogawa J, Schnider C, Negishi K, Tsubota K. Passive cigarette smoke exposure and soft contact lens wear. Optom Vis Sci. 2010 May; 87 (5): 367-72.

6. Coroneo MT, Rosenberg ML, Cheung LM. Ocular effects of cosmetic products and procedures. Ocul Surf. 2006 Apr; 4 (2): 94-102.

7. Northington ME, Huang CC. Dry eyes and superficial punctate keratitis: a complication of treatment of glabelar dynamic rhytides with botulinum exotoxin A. Dermatol Surg. 2004 Dec; 30 (12 Pt 2): 1515-7.

8. Arat YO, Yen MT. Effect of botulinum toxin type a on tear production after treatment of lateral canthal rhytids. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007 Jan-Feb; 23 (1): 22-4.

9. Mack WP. Complications in periocular rejuvenation. Facial Plast Surg Clin North Am. 2010 Aug; 18 (3): 435-56.

10. Klein AW. Complications and adverse reactions with the use of botulinum toxin. Dis Mon. 2002 May; 48 (5): 336-56.

11. Ozgur OK, Murariu D, Parsa AA, Parsa FD. Dry eye syndrome due to botulinum toxin type-?A injection: guideline for prevention. Hawaii J Med Public Health. 2012 May; 71 (5): 120-3.

12. http: //www.restasisprofessional. com/Restasis_Information_Increasing_Te ar_Production.cfm Accessed 10/15/2012.

13. Servat JJ, Bernardino CR. Effects of common topical antiglaucoma medications on the ocular surface, eyelids and periorbital tissue. Drugs Aging. 2011 Apr 1; 28 (4): 267-82.

Кэтрин Мастрота, журнал "Современная оптометрия" 1/2014

Перевод: Т. А. Полунина