Общение: получение информации от пациента

• Введение
• Выбор типа вопроса: понимание взаимосвязи между вопросом и ответом
• Формулировка вопроса: легко ли пациенту ответить на вопрос?
• Контакт глаз
• Вывод

Введение

Получение информации от пациента – это основная часть консультации. Успех клинических результатов зависит от умения специалиста задавать вопросы с целью получить важную информацию, например о симп­томах или анамнезе и о реакции пациента на проводимые диагностические тесты [1]. Сбор информации должен проходить оперативно и способствовать тому, чтобы пациент чувствовал себя свободно и принимал активное участие в обследовании.

Специалисты часто жалуются на трудность получения важной информации от разговорчивых пациентов, которые тратят драгоценное время на чересчур длинные, возможно, не имеющие высокой клинической значимости ответы. Иногда, наоборот, из-?за чувства неудобства, тревоги и недопонимания трудно добиться от обследуемых необходимой информации. Наконец, иногда пациенты слишком стараются дать «правильный» ответ на определенные вопросы. В данной статье рассказывается о способах оптимизации процесса получения информации от пациента с помощью выбора правильных вопросов, их формулировки, а также о роли контакта глаз. Приведенные примеры основаны на анализе исследований видеозаписей консультаций оптометристов [2].

Выбор типа вопроса: понимание взаимосвязи между вопросом и ответом

Разные типы вопросов «программируют» или провоцируют ответы разных типов. Например, возьмем открытые и закрытые вопросы. Закрытые вопросы: «Вы водите машину?» или «Вам нужны очки для чтения?» программируют ответ типа «да» или «нет». Благодаря краткости ответа такие конкретные вопросы могут оказаться полезными для получения четкой информации и предотвращения траты времени на рассуждения. Напротив, открытые вопросы – например, «Как сейчас глаза?» или «Расскажите, что вы думаете об этих линзах?» – подразумевают не короткое «да» или «нет», а развернутый ответ и, следовательно, больше информации. Такие вопросы можно задавать, чтобы разговорить пациента, однако, безусловно, не вся полученная информация будет клинически значимой.

Вопросы можно задавать по-?другому, с целью получить конкретные или более общие ответы. Например, вопрос «С какой линзой лучше: с первой или со второй?» предполагает выбор между двумя (или более) озвученными вариантами. Предусматривающие конкретный, краткий ответ вопросы являются эффективным способом сделать беседу с пациентом конструктивной. Открытые вопросы могут подводить респондента к конкретной теме, как, например, вопрос «Как вы оцениваете зрение вдаль?». С другой стороны, они дают возможность получить более развернутый ответ («Как сейчас глаза?») или позволяют пациентам самостоятельно сформулировать ответ, а не выбирать из предложенных («Каковы ощущения от этих линз?»). Возможность дать развернутый ответ позволяет пациентам затронуть те темы, которые важны для них лично или которые вызывают у них наибольшее беспокойство, что дает им ощущение вовлеченности в процесс консультации, но чревато изобилием ненужных деталей.

Наконец, для подтверждения и/или уточнения информации, полученной от пациента, можно использовать утверждения. Например, если па­циент рассказывает о работе с компьютером, вопрос «Вы целый день работаете за компьютером?» требует подтверждения описываемого сценария. Это также показывает пациенту, что специалист слушает его. Кроме того, с помощью утверждения специалист выражает сочувствие пациенту, ненавязчиво направляя ход беседы для получения более подробной информации. Например, если пациент признался, что он был вынужден отказаться от вождения автомобиля из-?за ухудшения зрения, высказывание «Я понимаю, что это большой шаг для вас» выражает сочувствие и стимулирует пациента больше рассказать о данной проблеме.

Понимание взаимосвязи между вопросами и ответами чрезвычайно полезно для практикующего специалиста. Определение того, какой тип ответа (да/нет, краткий/развернутый, конкретный/общий) больше всего соответствует этапу консультации, является залогом выбора вопроса правильного типа [3]. Для примера: в начале консультативного приема полезно дать пациенту возможность рассказать о том, что он считает важным для состояния здоровья глаз и зрения [4]. Во-?первых, это позволит собрать клинически значимую информацию, которая может пригодиться в дальнейшем в ходе консультации; если пациенты не имеют возможности перечислить эти проблемы с самого начала, разговор о них может пойти позже, что помешает проведению приема и сделает недействительными результаты некоторых тестов. Во-?вторых, возможность поделиться личностно значимыми проблемами повышает степень удовлетворения пациента консультацией у специалиста.

Возможность высказаться помогает пациенту почувствовать свою причастность и значимость, что способствует ощущению комфорта, удовлетворения и улучшает контакт со специалистом. По этим причинам открытые вопросы, позволяющие получить общую информацию, могут быть полезны в начале консультации; примерные вопросы: «Как ваши глаза?» или, если известно, что пациент обратился с определенной проблемой, «На что жалуетесь?». На практике на этом этапе консультации пациенты склонны отвечать более подробно, чем «да» и «нет», даже на закрытые вопросы. Так, например, вопрос «Есть ли у вас проблемы с глазами?» подразумевает оценку или описание состояния глаз пациентом. На вопрос «Как ваше зрение вдаль?», заданный первым в ходе консультации, пациент может ответить жалобой на проблемы со зрением вблизи, если именно это является причиной его обращения к специалисту. Такой несогласованный ответ может нарушить информационный обмен. То, что пациент говорит больше, чем его спрашивают, свидетельствует о важности возможности высказаться в самом начале приема и подчеркивает важность открытых и/или общих вопросов на этом этапе.

Формулировка вопроса: легко ли пациенту ответить на вопрос?

После выбора типа вопроса специалисту необходимо обратить внимание на его формулировку. Важно, чтобы пациент мог легко сформулировать ответ, а на это влияет целый ряд факторов. Во-?первых, степень знакомства пациентов с оптометрической лексикой может быть разной. В то время как некоторые пациенты легко отвечают на вопросы о проблемах с глазами или со зрением, заданные профессиональным языком, с использованием терминов, другим сложно понять вопросы о зрении вдаль или о вспышках света. Поэтому важно формулировать вопросы так, чтобы они были понятны каждому конкретному пациен­ту; ответы на несколько первых вопросов, заданных в ходе консультации, являются важным индикатором того, насколько диалог отвечает запросам пациента. На их основе оптометрист или офтальмолог может правильно формулировать все последующие вопросы. Например, если пациент описывает свои проблемы со зрением, используя профессиональные термины, то специалист может использовать аналогичную лексику, если же пациент признается, что для него это первая оценка зрения, специалисту настоятельно рекомендуется сопровождать такие термины, как мушки перед глазами, глаукома, поля зрения и т.?д., четким объяснением.

Также лучше задавать вопросы, относящиеся не к оптометрическим понятиям, а к категориям, понятным для пациента. Например, многие пациенты оценивают качество зрения относительно того, насколько хорошо они видят изображение в телевизоре, нужны ли им очки для чтения или вождения, а не с точки зрения близорукости или дальнозоркости, поэтому на вопрос «Хорошо ли вы видите знаки вдали?» пациенту будет легче ответить, чем на вопрос «Как вы оцениваете зрение вдаль?». И причина не только в использовании терминологии, но и в том, что первый вопрос напрямую связан с опытом пациента. Аналогично, для многих пациентов затруднительно ответить на вопрос о проблемах с глазами типа «Есть ли у вас какие-?либо проблемы в данный момент?» в начале консультативного приема, так как, по их мнению, целью визита к специалисту является выявление существующих проблем [5]. Напротив, пациенты чувствуют себя увереннее и комфортнее, отвечая на вопросы об изменениях или о том, какое состояние глаз их беспокоит, или когда их просят оценить состояние глаз и свои ощущения, поскольку такие вопросы связаны с понятными им категориями.

Ключевой момент

Пациентам может быть сложно ответить на вопрос о проблемах с глазами. Легче ответить на вопросы об изменениях, или о том, что их беспокоит, или на вопросы типа «Как ваши глаза в настоящий момент?».

Также трудно отвечать на вопросы, связанные со сложными заданиями. Например, многие пациенты считают проблематичной субъективную оценку рефракции и затрудняются отвечать на тестовые вопросы оптометриста или офтальмолога, что, возможно, также объясняется их беспокойством относительно полноты своих ответов. В таком случае специалисту важно задуматься о формулировке задаваемых вопросов: не являются ли они слишком сложными для пациента, четко ли сформулирована задача? Можно заранее объяснить пациенту, что все считают данный тест сложным, и предупредить, что нет ничего страшного в том, что он не увидит никакой разницы, когда она предполагается, и скажет об этом. Такая манипуляция поможет пациенту чувствовать себя увереннее, отвечая на поставленные вопросы. Более того, это поможет ему ответить на уточняющие вопросы относительно более привычных для него категорий, типа: «С линзой изображение становится четче или только мельче и темнее?». Аналогично, часто пациенты стремятся справиться с тестом для зрения вдаль, из-?за чего не сразу отвечают или вообще не признаются, что не видят всех букв ряда. Специалист может помочь пациенту чувствовать себя увереннее, объяснив, что тест постепенно усложняется, или, смягчив тестовые вопросы, попросив «Назовите, пожалуйста, ряд самых мелких букв, который вы можете прочитать» или задав вопрос «Можете ли вы прочитать буквы этого ряда?», вместо того чтобы требовать назвать ряд букв маленького размера, который он видит.

Наконец, формулировка вопросов может вынуждать пациента давать «правильный» или ожидаемый ответ. Например, вопрос «Вы же не садитесь за руль без очков, не так ли?» подразумевает моральную оценку поведения, поэтому пациенту может быть некомфортно отвечать на него. Еще один пример вопроса, создающего трудности для пациента: «Вы пришли на проверку или вас что-?то беспокоит?». Он подразумевает, что регулярное обращение к специалисту и обращение по поводу проблем – это разные вещи и что пациен­ты, испытывающие какие-?либо проблемы между приемами, должны специально обращаться к специалисту для их обсуждения. Поэтому пациенту, который предпочел дождаться планового приема у специалиста, чтобы обсудить возникшие сложности, может быть сложно дать правдивый ответ на данный вопрос из-?за опасения выглядеть некомпетентным. Вопросы без моральной составляющей также помогут подвести пациента к ожидаемому ответу. Как обсуждалось ранее, утверждения могут использоваться в качестве вопросов, чтобы уточнить информацию или выразить симпатию, однако в некоторых случаях они совершенно неприемлемы. Например, «Я полагаю, с линзой все выглядит нечетко?» – это наводящий вопрос, подразумевающий совершенно определенный ответ. Из-?за нежелания противоречить специалисту пациент может «неправильно» ответить на вопрос, что приведет к потере доверия и контакта между специалистом и пациентом. Другим примером будет цепочка вопросов, задаваемых, как правило, во время сбора анамнеза и выявления симптомов, например: «Видите ли вы вспышки света?», «Видите ли вы мушки перед глазами?», «Испытываете ли вы головную боль?». Грамматическое подобие этих вопросов (в частности, использование частицы «ли») может натолкнуть пациента на мысль, что и ответы должны быть аналогичными, что приведет к автоматическому ответу «нет» еще до того, как оптометрист или офтальмолог закончит задавать вопрос; в результате чего будет совершенно неясно, правдиво ли ответил пациент или же просто дал «ожидаемый» ответ. По этой причине рекомендуется менять формулировку вопросов, используя различные формы и конструкции: «Испытывали ли вы когда-?либо?..», «Отмечаете вы?..», «Как часто?..».

Контакт глаз

Правильный контакт глаз – это то, о чем нередко забывают и чем пренебрегают специалисты во время приема, несмотря на его простоту и чрезвычайную эффективность. Контакт глаз – основа всех форм очного общения. Он показывает, что обе стороны внимательно слушают друг друга, и помогает наладить диалог [6].

Ключевой момент

Контакт глаз – основа всех форм очного общения. В рамках консультативного приема он играет ключевую роль и демонстрирует пациенту, что специалист внимательно слушает его.

Во время консультации контакт глаз с пациентом помогает получить больше необходимой информации. Во-?первых, специалисту легче понять, нервничает ли пациент, понимает ли он задаваемые вопросы. Пациенты редко открыто признаются в том, что их что-?то беспокоит, или в том, что они не поняли вопроса, поэтому контакт глаз – важный и полезный инструмент выявления подобных трудностей и их устранения. Более того, результаты исследований, проводимых в различных учреждениях здравоохранения, показали, что контакт глаз тесно связан с ощущением комфорта и чувством удовлетворения у пациента [7]. Когда специалист поддерживает контакт глаз, пациенты понимают, что их слушают, что они являются активными участниками консультации. Напротив, в случае приема у специалистов, которые проводят большую часть времени, изучая собственные записи, пациенты часто жалуются на то, что им не уделяют должного внимания и не видят в них личности. Зависимость между контактом глаз и чувством удовлетворения пациента особенно сильна тогда, когда пациент рассказывает о личных переживаниях, поэтому контакт глаз будет особенно полезным в начале консультации, когда нужно задать открытые вопросы. Наличие или отсутствие контакта глаз может оказать влияние и на ход общения. Исследования показали, что когда специалист не смотрит в глаза пациента, задавая вопрос, то последний отвечает кратко и с задержкой, что иногда требует уточняющих вопросов, чтобы получить необходимую информацию [8]. Если, отвечая на вопрос, пациент теряет контакт глаз со специалистом, он может остановиться, до тех пор пока снова не встретится с ним взглядом. И наоборот, контакт глаз пациента и специалиста помогает первому отвечать без задержек и достаточно подробно.

Оптометристы и офтальмологи часто задают вопросы, глядя в свои записи, а не в глаза пациенту. В других случаях они отводят взгляд во время ответа пациента и начинают делать заметки ручкой или на компьютере. Учитывая огромное влияние контакта глаз на эффективность общения, специалистам необходимо задуматься, не будет ли целесообразнее смотреть на пациента во время его ответа на вопрос и делать все необходимые записи после того, как тот закончит говорить. Некоторые оптометристы и офтальмологи заявляют, что у них на это просто нет времени, по­этому они вынуждены делать оба дела одновременно: слушать пациента и делать записи. Можно предложить провести эксперимент: не прерывать контакт глаз и проверить, как это отразится на длительности консультативного приема, учитывая, что отсутствие контакта глаз на самом деле является контрпродуктивным и замедляет информационное взаимодействие.

Чтобы контакт глаз между офтальмологом или оптометристом и пациентами был возможен, необходимо обратить внимание на позу специалиста во время беседы. Если его стол располагается справа под углом к стулу пациента, первый может оказаться спиной к последнему, что сделает невозможным контакт глаз между ними (рис. 1). Поэтому во время сбора информации оптометристу и офтальмологу рекомендуется развернуть свой стул в сторону пациента и писать не на столе, а на планшете с зажимом для бумаги (рис. 2). Ему необходимо следить за своей позой. Если специалист сидит ссутулившись, голова опускается вниз, что делает невозможным контакт глаз. Может быть полезным выделить основные этапы консультации, во время которых специалист сознательно анализирует свою позу и меняет ее, если это необходимо. Все чаще для ведения медицинских карт пациентов используются компьютеры, поэтому важно оценить, какое влияние это оказывает на контакт глаз.

 
Рис. 1

Рис. 2

Вывод

Успешное общение – ключ к получению максимального результата за короткое время, которым располагают специалисты во время консультативного приема пациентов. Простые шаги для улучшения линии вопросов и незначительное изменение языка тела пойдут на пользу обеим сторонам.

Список литературы

1.    Ettinger E (1994) Professional Communications in Eye Care. Butterworth-?Heinemann, Massachusetts, USA.
2.    For further details see: Heath C, vom Lehn, Evans BJW, Thomson WD, Gibson W, Webb H (2011) Assessing Eye Sight and Ocular Health: The Practical Work of Optometrists ESRC End of Award Report, RES-?062-?23-?1391. Swindon: ESRC. Available online at: http://www.esrc.ac.uk/my-esrc/grants/RES-062-23-1391/outputs/read/eab5fe04-04f3-4a3e- 9c78-cb22a3c18c59.
3.    For a description of further question types see: Harvey B, Franklin A (2005) Routine eye examination. Elseiver Butterworth Heinemann, London, UK.
4.    Webb H, vom Lehn D (2011) Communicating in optometry consultations. Optometry Today 51 (7): 30–32.
5.    Webb H, Heath C, vom Lehn D, Gibson W, Evans BJW. (2013) The problem with “problems”: the case of openings in opto­metry consultations. Research on Language and Social Interac­tion 46 (1): 1–19.
6.    Knapp ML, Hall JA (2009) Nonverbal Communication in Human Interaction. Wadsworth Publishing Company, Belmont, CA, USA.
7.    See: http://www.optometry.co.uk/news-and-features/news/ ?article=5208.
8.    Webb H, vom Lehn D (2011) Eye contact and gaze in opto­metry consultations. Optometry Today 51 (11): 16–18.