Четвертая статья из цикла статей об основных известных веществах, относящихся к дезинфектантам и применяемых в многофункциональных растворах для ухода за контактными линзами.
Обзор дезинфектантов в многофункциональных растворах для контактных линз. Часть I
Обзор дезинфектантов в многофункциональных растворах для контактных линз. Часть II
Обзор дезинфектантов в многофункциональных растворах для контактных линз. Часть III
- Токсико-аллергические осложнения при использовании многофункциональных растворов и тактика специалиста для решения проблемы
- Сравнительная оценка токсического влияния дезинфектантов в составе МФР
- Выводы
Токсико-аллергические осложнения при использовании многофункциональных растворов и тактика специалиста для решения проблемы
Описание и виды основных осложнений
Разбирая положительные стороны дезинфектантов в МФР, их противомикробную активность и длительный эффект, нельзя не затронуть и побочные явления в результате применения таких веществ. Напомним, что после установления эффективности консерванта в отношении стандартных микроорганизмов производителю необходимо подтвердить профиль безопасности в соответствии с международными стандартами. То есть он должен доказать, что безопасность и эффективность нового средства для ухода за КЛ «практически не отличаются» от таковых у аналогичных коммерчески доступных продуктов. Процедура включает в себя микробиологические и химические испытания эффективности. Клинические рекомендации содержат регистрацию данных о неблагоприятных событиях, описание симптомов, проблем и жалоб, результаты не только осмотра с помощью щелевой лампы, но и измерения остроты зрения, а также перечень причин прекращения применения.
Неблагоприятное событие можно определить как риск возникновения «нежелательных реакций при применении медицинских изделий, фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения вреда жизни и здоровью людей при обращении зарегистрированных медицинских изделий» [1*], и его данные должны быть сфотографированы или подробно описаны.
Релевантные изменения, выявленные с помощью щелевой лампы, включают в себя отек эпителия роговицы, микроцисты этого эпителия, отек стромы, неоваскуляризацию и прокрашивание роговицы, гиперемию бульбарной конъюнктивы, изменения пальпебральной конъюнктивы и т. д. (например, инфильтраты).
Все наблюдения оценивают по шкале от 0 до 4 баллов (0 – нет, 1 – следы, 2 – легкая степень, 3 – умеренная степень, 4 – тяжелая степень), при этом наблюдения 2-й степени осложнений или выше необходимо дополнительно объяснить в заявке на регистрацию [4] (табл. 1)).
Специалист в своей практике при осмотре пациентов чаще сталкивается с такими токсико-аллергическими реакциями на действующие вещества в МФР, как поражение хряща и конъюнктивы верхнего века, лимбальная и бульбарная инъекции, прокрашивание роговицы. По всем характеристикам – это проявления I и IV типов гиперчувствительности по таблице классификации аллергической реакции [2, 3], то есть это может быть моментальная реакция на раствор или реакция, отсроченная во времени (табл. 2).
Одними из самых значимых таких осложнений являются гигантский папиллярный конъюнктивит (ГПК), контактный дерматит век, краевой кератит, поверхностный точечный кератит (прокрашивание). Далее рассмотрим их подробнее.
Гигантский папиллярный конъюнктивит
Общее описание. Конъюнктивит – это воспалительная реакция конъюнктивы на различные воздействия, характеризующаяся гиперемией и отеком век, слизистой оболочки глаза, характерным отделяемым в конъюнктивальной полости, образованием фолликулов и/или сосочков.
Гигантский папиллярный конъюнктивит – это воспалительная реакция конъюнктивы с образованием крупных плоских сосочков на слизистой верхнего века, возникающая на фоне длительного контакта с инородным телом или аллергеном [5]. Также ГПК – это сочетание реакции на средства для ухода за КЛ, механического раздражения века линзой и реакции на белковые денатурированные отложения на ее поверхности. Кроме того, появление ГПК провоцируется грубыми нарушениями сроков ношения КЛ. Обычно реакция проявляется на верхнем веке в виде больших вздувшихся пузырьков (папул) с проросшими к ним сосудами и определяется при прямом фокальном освещении под синим фильтром после окрашивания флюоресцеином. Различают четыре стадии развития заболевания:
1. Небольшие образования в виде вздутий. Обычно протекает бессимптомно (рис. 1, а).
2. Увеличение количества фолликул. Жалобы на зуд и жжение начинаются после снятия линзы, так как увеличенные фолликулы раздражают роговицу.
3. Гигантские фолликулы на конъюнктиве и на переходной складке верхнего века. Образуются крупные вздутия – сосочки с проросшими в них сосудами. Появляются стойкие жалобы на резь в глазах, их сухость, непереносимость КЛ. Посадка КЛ изменена, есть залипание и смещение линзы вместе с верхним веком из-за выделения слизи (рис. 1, б).
4. Стадия, которая обычно возникает редко, в случае если проигнорировано лечение и заболевание длится долго. При ней страдает конъюнктива как верхнего, так и нижнего века, поражается роговица. Может развиться птоз (опущение) век. На рис. 2 показаны все стадии развития папиллярного конъюнктивита.
Рис. 1. Вид глаза на стадиях 1 (а) и 3 (б) развития папиллярного конъюнктивита
Рис. 2. Стадии развития папиллярного конъюнктивита (по Н. Эфрону [6])
Тактика специалиста [15]. Проблема на стадиях 1 и 2 решается отменой КЛ, удалением аллергена (если он определен) и применением антигистаминных препаратов по рекомендации врача-офтальмолога [7]. После выздоровления следует рекомендовать пациенту ношение однодневных линз с округлым краем и правильной посадкой (избегать избыточного смещения при моргании, чтобы не было раздражения века краем линзы) или использование пероксидных систем очистки с линзами плановой замены [4].
При развитии болезни до стадий 3 и 4 вероятность возврата к ношению КЛ крайне мала, так как возможны частые рецидивы. Рекомендуется ношение очков или рефракционная лазерная операция.
Контактный дерматит век, краевой кератит, поверхностный точечный кератит
Общее описание. Эти заболевания чаще являются токсическими реакциями на средства для ухода за контактными линзами, содержащими различные сочетания таких веществ, как тимеросал, хлоргексидин, бензалкония хлорид, ЭДТА, или сорбиновую кислоту. Иногда причиной токсических реакций могут быть любые другие компоненты раствора, используемого несколько месяцев или лет.
Страдают веки и роговица. При окрашивании флюоресцеином видны сплошные участки с нарушенным эпителием или точечные прокрашивания, которые меняют локализацию с течением времени (свойство «летучести», как при краевом кератите) [8] (рис. 3 и 4).
Рис. 3. Вид глаза после окрашивания флюоресцеином при кератите
Рис. 4. Степени окрашивания роговицы (по Н. Эфрону [6])
Эпителий роговицы жизненно важен для ее барьерной функции, так как предотвращает проникновение микроорганизмов и инфекции. Тем не менее неясно, наблюдается ли разрушение эпителия в результате прокрашивания, вызванного раствором, временное оно или может вызывать опасения. Результаты исследований указали, что прокрашивание, вызванное раствором, существенно более выражено в течение первых 2–4 ч ношения линз [9–11].
Точные причины прокрашивания роговицы не определены. Одной из вероятных причин проблемы может являться неправильно подобранный раствор для хранения и дезинфекции линз. В таком случае важно изучить химический состав, определить важнейшие компоненты и их действие на конкретного человека [16].
Возможная тактика специалиста [17]. Она заключается в выполнении следующих действий:
1. Отменить на время ношение КЛ.
2. Заменить МФР, исключить из состава наиболее агрессивные для пользователя компоненты.
3. Подключить лечение по назначению врача-офтальмолога.
4. Рекомендовать ношение однодневных линз с частым применением увлажняющих капель без консерванта.
Сравнительная оценка токсического влияния дезинфектантов в составе МФР
В ходе исследований растворов с одним дезинфектантом и с сочетанием нескольких дезинфектантов выяснилось, что комбинация «поликватерниум-1 + бигуаниды» в составе раствора не менее безопасна, чем химическая система с одним консервантом. Согласно результатам масштабного метаанализа данных (3134 глаза, 72 904 применения в сутки), использование указанной комбинации в составе МФР очень редко приводило к развитию нежелательных явлений со стороны глазной поверхности выше 2-й степени тяжести по шкале от 0 до 4 баллов (0 – нет; 1 – следы; 2 – легкая степень; 3 – умеренная степень; 4 – тяжелая степень), при этом явления ниже 2-й степени тяжести считались не требующими лечения [12].
Было установлено, что при более короткой дезинфекции (4 ч) и более высоком снижении числа бактерий МФР на основе комбинации «поликватерниум-1 + бигуаниды» был более эффективным, чем использование поликватерниума-1 и бигуанидов по отдельности [13]. Можно сделать вывод, что комбинация этих двух веществ не приводит к развитию дополнительных офтальмологических нежелательных явлений по сравнению с применением любого из консервантов в отдельности. В итоге следует наблюдать за состоянием всех пользователей КЛ для обнаружения этих нежелательных явлений со стороны органа зрения.
Аналогичным образом был исследован состав из трех дезинфицирующих веществ «поликватерниум-1 + полиаминопропил бигуанид + алексидин». Полученные данные говорят о биосовместимости такого состава дезинфектантов (табл. 3).
Выводы
Многочисленные исследования показывают, что одни только дезинфектанты в составе МФР (причем как одно-, так и многокомпонентных) не являются причиной токсико-аллергических поражений глазной поверхности. Их источником служит совокупность провоцирующих факторов. Кроме дезинфектантов, это и материал КЛ, их посадка, и буферные вещества, и дополнительные компоненты очистки и увлажнения, входящие в состав универсальных растворов. Вероятно, требуется дополнительное изучение этих компонентов в свете существующих проблем. Ко всему прочему не стоит забывать о комплаентности пациентов, их приверженности соблюдать сроки замены, режим ношения и последовательность этапов ухода за КЛ.
Окончание следует.
* Список литературы предоставляется по запросу.
Автор: Эдуард Васильевич Милованов,
медицинский оптик-оптометрист, специалист профессиональной поддержки Vision Care компании Bausch + Lomb
© РА «Веко»
Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2025. № 1 (172)].
По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:
- Тел.: (812) 634-43-34.
- E-mail: magazine@veko.ru
- veko.ru
Наши страницы в соцсетях:
